心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2022年第18期
問(wèn)題索引:
一、【問(wèn)題】主動(dòng)脈瓣狹窄病因。
二、【問(wèn)題】主動(dòng)脈瓣狹窄臨床表現(xiàn)。
三、【問(wèn)題】主動(dòng)脈瓣狹窄X線(xiàn)和超聲心動(dòng)圖檢查。
四、【問(wèn)題】主動(dòng)脈瓣狹窄并發(fā)癥。
五、【問(wèn)題】主動(dòng)脈瓣狹窄治療。
具體解答:
一、【問(wèn)題】主動(dòng)脈瓣狹窄病因。
【解答】
1.風(fēng)濕性心臟病 炎癥導(dǎo)致瓣膜交界處粘連融合,瓣葉纖維化、僵硬、鈣化和攣縮畸形,因而瓣口狹窄。
2.先天性畸形
(1)二葉瓣畸形:為最常見(jiàn)的先天性主動(dòng)脈瓣狹窄的病因。
(2)三葉瓣畸形:十分少見(jiàn),多為三個(gè)瓣葉不等大,部分半葉交界融合。
3.老年性主動(dòng)脈瓣鈣化 目前與年齡相關(guān)的退行性主動(dòng)脈瓣狹窄已成為主動(dòng)脈瓣狹窄的主要原因?!踞t(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】
二、【問(wèn)題】主動(dòng)脈瓣狹窄臨床表現(xiàn)。
【解答】
(一)癥狀
1.呼吸困難 勞力性呼吸困難為晚期肺淤血引起的常見(jiàn)首發(fā)癥狀,進(jìn)而可發(fā)生陣發(fā)性夜間呼吸困難、端坐呼吸和急性肺水腫。
2.心絞痛 重度主動(dòng)脈瓣狹窄的患者,心絞痛是最早出現(xiàn)也是最常見(jiàn)的癥狀。
3.暈厥 多發(fā)生于直立、運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后即刻,少數(shù)在休息時(shí)發(fā)生,由于腦缺血引起。
(二)體征
1.心界 正常或輕度向左擴(kuò)大,心尖區(qū)可觸及收縮期抬舉樣搏動(dòng)。
2.心音 主動(dòng)脈瓣鈣化僵硬,第二心音主動(dòng)脈瓣成分減弱或消失。第二心音中主動(dòng)脈瓣成分延遲,嚴(yán)重狹窄者可呈逆分裂。肥厚的左心房強(qiáng)有力收縮產(chǎn)生明顯的第四心音。
3.心臟雜音 典型雜音為:粗糙而響亮的射流性雜音,3/6級(jí)以上,遞增-遞減型,向頸部傳導(dǎo),在胸骨右緣1~2肋間聽(tīng)診最清楚常伴震顫?!踞t(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】
三、【問(wèn)題】主動(dòng)脈瓣狹窄X線(xiàn)和超聲心動(dòng)圖檢查。
【解答】
1.X線(xiàn)檢查 形狀可略有變化,即左心緣下1/3處稍向外膨出;左心房可能輕度增大,升主動(dòng)脈根部常見(jiàn)狹窄后擴(kuò)張。在側(cè)位透視下可見(jiàn)主動(dòng)脈瓣鈣化。
2.超聲心動(dòng)圖 可見(jiàn)主動(dòng)脈瓣瓣葉增厚、回聲增強(qiáng)提示瓣膜鈣化,瓣葉收縮期開(kāi)放幅度減?。ǔ#?5mm),開(kāi)放速度減慢。
四、【問(wèn)題】主動(dòng)脈瓣狹窄并發(fā)癥。
1.心律失常 10%可發(fā)生心房顫動(dòng),致左心房壓升高和心排出量明顯減少,臨床上迅速惡化,可致嚴(yán)重低血壓、暈厥或肺水腫。主動(dòng)脈瓣鈣化侵及傳導(dǎo)系統(tǒng)可致房室傳導(dǎo)阻滯;左心室肥厚、心內(nèi)膜下心肌缺血或冠狀動(dòng)脈栓塞可致室性心律失常?!踞t(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】
2.心臟性猝死 無(wú)癥狀者發(fā)生猝死少見(jiàn),一般發(fā)生于先前有癥狀者。
3.充血性心力衰竭 發(fā)生左心衰竭后自然病程,若不行手術(shù)治療,50%的患者于2年內(nèi)死亡。
4.感染性心內(nèi)膜炎 不常見(jiàn)。
5.體循環(huán)栓塞 少見(jiàn)。多見(jiàn)于鈣化性狹窄者。
6.胃腸道出血 部分患者有胃腸道血管發(fā)育不良,可合并胃腸道出血。多見(jiàn)于老年患者,出血多為隱匿和慢性。人工瓣膜置換術(shù)后出血停止。
五、【問(wèn)題】主動(dòng)脈瓣狹窄治療。
(一)內(nèi)科治療
主要目的為預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎;無(wú)癥狀的輕度狹窄患者每2年復(fù)查一次,中度和重度狹窄的患者應(yīng)避免劇烈體力活動(dòng),每6~12個(gè)月復(fù)查1次。心力衰竭患者等待手術(shù)過(guò)程中,可慎用利尿劑以緩解肺充血。出現(xiàn)房顫,應(yīng)盡早電復(fù)律,否則可能導(dǎo)致急性左心衰竭。ACEI及β受體拮抗劑不適用于主動(dòng)脈瓣狹窄患者。
(二)手術(shù)治療
1.人工瓣膜置換術(shù) 為治療成人主動(dòng)脈狹窄的主要方法。重度狹窄伴心絞痛、暈厥或心力衰竭癥狀為手術(shù)的主要指征。無(wú)癥狀患者,如伴有進(jìn)行性心臟增大和/或明顯左心室功能不全,也應(yīng)考慮手術(shù)。
2.直視下行瓣膜交界處分離術(shù) 適用于兒童和青少年的非鈣化性先天性主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重狹窄,甚至包括無(wú)癥狀者。
3.經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù) 適應(yīng)證包括:①由于嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄的心源性休克者;②嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄需急診非心臟手術(shù)治療,因有心力衰竭而具極高手術(shù)危險(xiǎn)者,作為以后人工瓣膜置換的過(guò)渡;③嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄的妊娠婦女;④?chē)?yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄,拒絕手術(shù)治療的患者。
4.經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換術(shù) 在一些不適外科手術(shù)的高?;颊咧校ㄈ鐦O高齡、慢性肺部疾病、腎衰竭、貧血、腫瘤)使用。
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