心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第22期：

問題索引：

共用題干：

患者男，18歲，因“反復(fù)心悸、呼吸困難1月余”入院。發(fā)病前有受涼史，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“急性病毒性心肌炎”，但治療療效不佳。既往史無(wú)特殊。入院查體：T 36.8℃，P 76次/min，R 26次/min，BP 82/62mmHg；神清，精神欠佳，雙肺呼吸音清，心界左下擴(kuò)大，P 76次/min，律齊，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期雜音。腹軟，肝右肋下3指。雙下肢無(wú)水腫。

一、【問題】入院時(shí)為明確診斷，除心電圖、胸部X線片和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目外，還應(yīng)進(jìn)行的檢查包括？

二、【問題】入院后患者腸病毒基因和血清抗ANT抗體、抗β1-受體抗體均為陽(yáng)性。心臟彩色超聲提示：全心擴(kuò)大，LVEDD 67 mm，LVEF 30%，左心室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減弱，二、三尖瓣中度關(guān)閉不全。針對(duì)其病因的治療措施包括？

三、【問題】經(jīng)治療，患者癥狀一度好轉(zhuǎn)，但后仍有反復(fù)發(fā)作，夜間常難以平臥，納差，雙下肢水腫。2個(gè)月后復(fù)查心臟彩色超聲顯示：LVEDD 7.2mm，LVEF 27%.患者目前診斷為？

四、【問題】患者自發(fā)病以來(lái)多次檢查肝、腎功能均正常，ECG顯示為竇性心律、肢導(dǎo)聯(lián)低電壓、V1～V6導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良、T波低平或倒置。雖積極配合治療，但日常活動(dòng)仍明顯受限。目前最需考慮的進(jìn)一步治療手段為？

具體解答：

患者男，18歲，因“反復(fù)心悸、呼吸困難1月余”入院。發(fā)病前有受涼史，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“急性病毒性心肌炎”，但治療療效不佳。既往史無(wú)特殊。入院查體：T 36.8℃，P 76次/min，R 26次/min，BP 82/62mmHg；神清，精神欠佳，雙肺呼吸音清，心界左下擴(kuò)大，P 76次/min，律齊，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期雜音。腹軟，肝右肋下3指。雙下肢無(wú)水腫。

一、【問題】入院時(shí)為明確診斷，除心電圖、胸部X線片和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目外，還應(yīng)進(jìn)行的檢查包括？

A.冠狀動(dòng)脈造影B.心臟彩色超聲心動(dòng)圖C.心肌酶＋TnI D.肝炎全套E.抗心肌抗體F.病毒學(xué)檢測(cè)。

【解答】病毒感染1～3周后出現(xiàn)心臟臨床表現(xiàn)，心電圖改變和心肌損傷標(biāo)志物異常，病毒抗體陽(yáng)性或分離出病毒，支持病毒性心肌炎診斷。超聲心動(dòng)圖：輕癥患者可正常，重癥可見心臟擴(kuò)大，室壁節(jié)段性或彌漫性運(yùn)動(dòng)減弱。若伴有心肌心包炎，可見心包積液征、心室收縮功能降低。故選BCEF.

二、【問題】入院后患者腸病毒基因和血清抗ANT抗體、抗β1-受體抗體均為陽(yáng)性。心臟彩色超聲提示：全心擴(kuò)大，LVEDD 67 mm，LVEF 30%，左心室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減弱，二、三尖瓣中度關(guān)閉不全。針對(duì)其病因的治療措施包括？

A.三磷酸腺苷B.ACEI類藥C.間斷應(yīng)用利尿劑D.抗血小板聚集E.β-受體阻滯劑F.地爾硫卓類鈣通道阻滯劑G.輔酶A

【解答】選AEG，病毒性心肌炎患者，有抗ANT抗體者約占1/4；抗β1腎上腺素能受體抗體可能參與病毒性心肌炎的發(fā)病過(guò)程，抗β1-受體抗體陽(yáng)性，應(yīng)用β受體阻滯劑可獲益。目前病毒性心肌炎尚無(wú)特異性治療，主張應(yīng)用促進(jìn)心肌代謝的藥物如三磷酸腺苷、輔酶A、環(huán)化腺苷酸等。

三、【問題】經(jīng)治療，患者癥狀一度好轉(zhuǎn)，但后仍有反復(fù)發(fā)作，夜間常難以平臥，納差，雙下肢水腫。2個(gè)月后復(fù)查心臟彩色超聲顯示：LVEDD 7.2mm，LVEF 27%.患者目前診斷為？

A.急性病毒性心肌炎B.急性重癥病毒性心肌炎C.擴(kuò)張型心肌病，全心擴(kuò)大，全心衰竭D.擴(kuò)張型心肌病，全心擴(kuò)大，左心衰竭E.心功能Ⅲ級(jí)F.心功能Ⅳ級(jí)。

【解答】病毒性心肌炎少數(shù)病人轉(zhuǎn)為慢性，或發(fā)展為擴(kuò)張型心肌病。目前癥狀和心臟超聲（左心室舒張末期內(nèi)徑LVEDD，男性正常值＜55mm）支持?jǐn)U張型心肌病診斷。根據(jù)夜間不能平臥的表現(xiàn)，說(shuō)明心功能為Ⅳ級(jí)。所以選BCF.