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心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2016年第20期

2016-04-27 15:21 來源:
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心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2016年第20期

問題索引:

一、【問題】不穩(wěn)定型心絞痛治療方案?

二、【問題】心絞痛的治療原則和藥物?

具體解答:

一、【問題】不穩(wěn)定型心絞痛治療方案?

【解答】1.一般治療 臥床、吸氧、心電監(jiān)測以便及時發(fā)現(xiàn)和糾正心律失常。每日記錄心電圖,查血清心肌酶及心肌損傷標(biāo)志物,以便及早發(fā)現(xiàn)心肌梗死。治療有關(guān)發(fā)病誘因,如肺部感染、貧血、心律失常、甲亢等。

2.藥物治療

(1)硝酸酯制劑

1)硝酸甘油:心絞痛發(fā)作頻繁者應(yīng)靜脈給藥,在嚴(yán)密監(jiān)測血壓情況下,自10μg/min起用,每5~10分鐘增加10μg/min,如病情需要可加至100~200μg/min,也可用異山梨酯30~100μg/min靜脈滴注。

注意事項:連續(xù)大量硝酸鹽靜滴3~4天可產(chǎn)生耐藥,同時用β受體阻滯劑可提高耐受性,減少心動過速。如發(fā)生耐藥,病情允許情況下停用12小時后即可恢復(fù)。

2)硝酸甘油貼劑:1貼,每日1劑。為防止耐藥,可12小時后取下。

3)硝酸異山梨醇酯:10mg/次,4~6小時1次,據(jù)病情可逐漸加量至40mg/次,總量 240mg/d。

(2)β受體阻滯劑:用法用量同穩(wěn)定型心絞痛(參見穩(wěn)定型心絞痛治療)。對于臥位性心絞痛宜從小劑量開始,以免誘發(fā)心功能不全;已有心功能不全者宜在強心、利尿基礎(chǔ)上從小劑量開始應(yīng)用。一般不宜用于變異性心絞痛,因有加重冠狀動脈痙攣的可能。

(3)鈣通道拮抗劑:用法用量與穩(wěn)定型心絞痛相同。

1)硝苯地平:具有強大的擴張冠狀動脈作用,故對變異性心絞痛尤佳。

2)地爾硫卓:具有解除冠脈痙攣和降低心肌耗氧量作用。故更適宜于不穩(wěn)定心絞痛有雙重發(fā)病機制者,既有冠脈固定狹窄又有動力性狹窄病人。

3)維拉帕米:冠脈擴張作用弱,故對于變異心絞痛療效弱于硝苯地平和地爾硫卓。由于對心肌收縮力和房室傳導(dǎo)有抑制作用,不宜與β受體阻滯劑合用。

(4)抗血小板藥物:應(yīng)給予首劑負(fù)荷量后,按穩(wěn)定型心絞痛常規(guī)持續(xù)服用。首劑阿司匹林負(fù)荷量為300mg,首劑氯吡格雷負(fù)荷量為450mg。對病情發(fā)作頻繁者建議同時服用阿司匹林及氯吡格雷,加強抗血小板聚集能力。

(5)抗凝血藥物:由于冠脈內(nèi)斑塊破裂伴血栓形成是不穩(wěn)定心絞痛發(fā)病的重要機制,故抗凝尤其重要??刹捎茫浩胀ǜ嗡?000IU靜脈注射,繼600~800IU/h靜脈滴注。肝素鈣5000~7500IU皮下注射,每12小時1次,3~5天。低分子肝素0.4~0.6皮下注射,每12小時1次。前二者需監(jiān)測凝血時間或ACT調(diào)整肝素用量。

3.經(jīng)嚴(yán)格藥物強化治療后,患者病情穩(wěn)定,則可實施冠狀動脈造影,選用血管重建方式。如經(jīng)藥物治療心絞痛仍難以控制者,為避免發(fā)生心肌梗死或猝死,應(yīng)急診行冠脈造影和血運重建術(shù)(PCI或CABG)。

冠心病藥物考點一覽表

藥物名稱  考核要點 
阿司匹林  1.抗血小板聚集;2.注意出血風(fēng)險 
氯吡格雷  同上 
低分子肝素  1.抗凝;2.出血風(fēng)險 
他汀  1.調(diào)脂——膽固醇;2.潛在肝/肌損害;3.可能逆轉(zhuǎn)斑塊 
鈣拮抗劑  1.擴冠解痙;2.變異心絞痛 
β受體阻滯劑  1.適合情況:冠心病合并高血壓;冠心病合并心率失常。
2.注意事項:心率可能慢的情況;哮喘;嚴(yán)重心衰;影響糖脂代謝;外周血管病,抑郁癥 
硝酸甘油  1.舌下含化或靜脈;2.注意低血壓;3.注意耐藥,青光眼 

二、【問題】急性心肌梗死的發(fā)病機制?

【解答】急性心肌梗死(AMI)是由于冠狀動脈急性閉塞引起相應(yīng)心肌缺血性壞死。臨床表現(xiàn)為劇烈而持久的胸痛,血清心肌損傷標(biāo)志物增高,以及心電圖特征衍變。常并發(fā)心律失常、心力衰竭或休克。是冠心病的一種嚴(yán)重類型。

發(fā)病機制:絕大多數(shù)是在冠狀動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上,斑塊潰破,血栓形成,導(dǎo)致冠狀動脈完全性閉塞;少數(shù)是在冠狀動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上或正常冠狀動脈發(fā)生較持久的閉塞性痙攣。

促使斑塊潰破、出血、血栓形成的因素有:

休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常致心排血量驟降,可使冠脈血流銳減。

重體力活動,情緒激動,用力或血壓劇升使心肌需氧量猛增,而冠脈供血量明顯相對不足。

飽餐,特別是進食大量脂肪可使血黏度增加,血小板黏附,聚積增強致使血栓形成。

偶爾可由于冠狀動脈栓塞、炎癥、冠狀動脈口阻塞、先天畸形所致。

上述原因使心肌血供急劇減少或中斷,持續(xù)1小時以上,即可發(fā)生心肌梗死。

心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2016年第20期(word版下載)

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