心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第34期：

問題索引：

一、【問題】胃癌的病理和臨床表現(xiàn)有什么？

二、【問題】肝硬化的臨床表現(xiàn)是什么？

三、【問題】肝硬化的并發(fā)癥是什么？

具體解答：

二、【問題】肝硬化的臨床表現(xiàn)是什么？

（一）代償期大部分患者無癥狀或癥狀較輕，可有腹部不適、乏力、食欲減退、消化不良和腹瀉等癥狀。肝功能實驗檢查正?；蜉p度異常。

（二）失代償期主要有肝功能減退和門靜脈高壓兩類臨床表現(xiàn)。

1.肝功能減退

（1）消化吸收不良：食欲減退、惡心、厭食，腹脹，餐后加重，葷食后易瀉。

（2）營養(yǎng)不良：消瘦、乏力，精神不振，甚至因衰弱而臥床不起，患者皮膚干枯或水腫。

（3）黃疸：皮膚、鞏膜黃染、尿色深。

（4）出血和貧血：常有鼻腔、牙齦出血及皮膚黏膜瘀點、瘀斑和消化道出血等。

（5）內(nèi)分泌失調(diào)

1）性激素代謝：常見雌激素增多，雄激素減少。男性患者常有性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育等；女性有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等癥狀。蜘蛛痣及肝掌的出現(xiàn)均與雌激素增多有關(guān)。

2）腎上腺皮質(zhì)功能：肝硬化時，合成腎上腺皮質(zhì)激素重要的原料膽固醇酯減少，腎上腺皮質(zhì)激素合成不足；促皮質(zhì)素釋放因子受抑，腎上腺皮質(zhì)功能減退，促黑素細胞激素增加。患者面部和其他暴露部位的皮膚色素沉著、面色黑黃，晦暗無光，稱肝病面容。

3）抗利尿激素：促進腹水形成。

4）甲狀腺激素：肝硬化患者血清總T3、游離T3降低，游離T4正常或偏高，嚴重者T4也降低。

（6）不規(guī)則低熱：肝臟對致熱因子等滅活降低，還可由繼發(fā)性感染所致。

（7）低白蛋白血癥：患者常有下肢水腫及腹水。

2.門靜脈高壓 門靜脈高壓常導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張出血、腹水、脾大，脾功能亢進、肝腎綜合征、肝肺綜合征等，是肝硬化的主要死因之一。

（1）腹水：是肝功能減退和門靜脈高壓的共同結(jié)果，是肝硬化失代償期最突出的臨床表現(xiàn)。腹水出現(xiàn)時常有腹脹，大量腹水使腹部膨隆、狀如蛙腹，甚至促進臍疝等腹疝形成。

腹水形成的機制涉及：①門靜脈高壓；②有效循環(huán)血容量不足，腎血流減少，腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活；③低白蛋白血癥；④肝臟對醛固酮和抗利尿激素滅能作用減弱，導(dǎo)致繼發(fā)性醛固酮增多和抗利尿激素增多；⑤肝淋巴量超過了淋巴循環(huán)引流的能力，肝竇內(nèi)壓升高，肝淋巴液生成增多，自肝包膜表面漏入腹腔，參與腹水形成。

（2）門-腔側(cè)支循環(huán)開放1）食管胃底靜脈曲張2）腹壁靜脈曲張3）痔靜脈擴張4）腹膜后吻合支曲張5）脾腎分流

（3）脾功能亢進及脾大

三、【問題】肝硬化的并發(fā)癥是什么？

（一）上消化道出血

1.食管胃底靜脈曲張 出血門靜脈高壓是導(dǎo)致曲張靜脈出血的主要原因，誘因多見于粗糙食物、胃酸侵蝕、腹內(nèi)壓增高及劇烈咳嗽等。臨床表現(xiàn)為突發(fā)大量嘔血或柏油樣便，伴出血性休克等。

2.消化性潰瘍和急性出血性糜爛性胃炎。

3.門靜脈高壓性胃病。

（二）膽石癥 肝硬化患者膽結(jié)石發(fā)生率增高。

（三）感染

1.自發(fā)性細菌性腹膜炎 肝硬化患者出現(xiàn)腹水后容易導(dǎo)致該病，致病菌多為革蘭陰性桿菌。

2.膽道感染 膽囊及肝外膽管結(jié)石所致的膽道梗阻或不全梗阻常伴發(fā)感染，患者常有腹痛及發(fā)熱，當(dāng)有膽總管梗阻時，出現(xiàn)梗阻性黃疸，當(dāng)感染進一步損傷肝功能時，可出現(xiàn)肝細胞性黃疸。

3.肺部、腸道及尿路感染。

（四）門靜脈血栓形成或海綿樣變

（五）電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 長期鈉攝入不足及利尿、大量放腹水、腹瀉和繼發(fā)性醛固酮增多均是導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂的常見原因。低鉀、低氯血癥與代謝性堿中毒，容易誘發(fā)肝性腦病。持續(xù)重度低鈉血癥（＜125mmol/L）常發(fā)生在肝功C級的患者，容易引起肝腎綜合征，預(yù)后較差。

（六）肝腎綜合征

患者腎臟無實質(zhì)性病變，由于嚴重門靜脈高壓，內(nèi)臟高動力循環(huán)使體循環(huán)血流量明顯減少；多種擴血管物質(zhì)如前列腺素、一氧化氮、胰高血糖素、心房利鈉肽、內(nèi)毒素和降鈣素基因相關(guān)肽等不能被肝臟滅活，引起體循環(huán)血管床擴張，腎臟血流尤其是腎皮質(zhì)灌注不足，因此出現(xiàn)腎衰竭。臨床主要表現(xiàn)為少尿、無尿及氮質(zhì)血癥。

（七）肝肺綜合征

臨床上主要表現(xiàn)為肝硬化伴呼吸困難、發(fā)紺和杵狀指（趾），預(yù)后較差。

（八）原發(fā)性肝癌

（九）肝性腦病

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