病歷書(shū)寫(xiě)是醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

　　《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條（八）規(guī)定：因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任，此即舉證責(zé)任倒置原則。

　　舉證責(zé)任倒置原則實(shí)施以來(lái)，病歷被賦予重要的證據(jù)作用，對(duì)病歷質(zhì)量的要求也更加嚴(yán)格。比如：診斷確立的依據(jù)、排除相關(guān)的鑒別診斷的依據(jù)；實(shí)施某種治療的適應(yīng)證；院內(nèi)院外會(huì)診的意見(jiàn)；實(shí)施特殊檢查和治療是否充分告知風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)；家屬不配合檢查和治療的簽字或者記錄……總之，病歷記錄的內(nèi)容固然不可能面面俱到，但是涉及上述醫(yī)務(wù)人員義務(wù)方面的內(nèi)容應(yīng)該重點(diǎn)記錄，由此通過(guò)對(duì)病歷回顧性的分析，才能判斷醫(yī)務(wù)人員有無(wú)過(guò)錯(cuò)。否則，當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證將十分困難。

　　醫(yī)療糾紛中常見(jiàn)的涉及病歷的問(wèn)題如下：

　　一、醫(yī)療資料保管不利，發(fā)生丟失、毀損：醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)著保管醫(yī)療資料的義務(wù)（由患者保留的除外），而一旦丟失，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)承擔(dān)舉證不能的責(zé)任。

　　二、病歷記錄存在重大瑕疵：

　　有很多病歷記錄的質(zhì)量難以達(dá)到法律要求。表現(xiàn)在：

　　1.重要內(nèi)容沒(méi)有記錄，造成舉證不能。例如：給予了治療卻沒(méi)有病程記錄和醫(yī)囑記錄；重度顱腦損傷的病人沒(méi)有神志、呼吸、血壓等生命體征的記錄等。

　　2.缺少病歷規(guī)定的項(xiàng)目：術(shù)前討論記錄、會(huì)診記錄等。

　　3.缺少特殊檢查和治療的告知和知情同意書(shū)。

　　4.不注意病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)限�！恫�歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》對(duì)不同情況書(shū)寫(xiě)病歷的時(shí)限作出了明確規(guī)定，然而由于不按時(shí)完成病歷而導(dǎo)致舉證不利的情況卻并非少見(jiàn)。

　　三、違規(guī)修改病歷：

　　違規(guī)修改病歷的情況時(shí)有發(fā)生，包括：涂抹病歷內(nèi)容、增刪頁(yè)碼等。根據(jù)衛(wèi)生部衛(wèi)政法發(fā)〔2005〕28號(hào)文件規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)不如實(shí)提供相關(guān)材料或者不配合相關(guān)調(diào)查，導(dǎo)致醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不能進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)醫(yī)療事故責(zé)任。事故等級(jí)按照患者發(fā)生的人身?yè)p害后果而定級(jí)，責(zé)任程度按照完全責(zé)任。

　　由此患方在訴訟過(guò)程中可能不去探糾診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)，而轉(zhuǎn)向力求證明病歷是虛假的、偽造的，這樣一旦病歷被證明為虛假病歷就喪失了證據(jù)力，醫(yī)方將為此付出慘重代價(jià)。

　　為此，我們建議，樹(shù)立依法行醫(yī)的觀念，規(guī)范醫(yī)學(xué)資料的管理和病歷的書(shū)寫(xiě)，提高法律意識(shí)，加強(qiáng)證據(jù)意識(shí)。重要的不僅僅是"我做了什么"還要力求用證據(jù)證明“我為什么這么做”。

　　一、妥善保管醫(yī)學(xué)資料，嚴(yán)格履行借閱手續(xù)。由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的病歷資料（住院病歷、病理切片、影像學(xué)資料等）一定要妥善保管，不論是院內(nèi)借閱還是患方借閱都要辦理嚴(yán)格的借閱手續(xù)，責(zé)任落實(shí)到人，杜絕丟失、毀損醫(yī)學(xué)資料的事件發(fā)生。

　　修改病歷要嚴(yán)格按照規(guī)定的正確的修改方式進(jìn)行，切忌涂改。病歷內(nèi)容中關(guān)于患者病情特點(diǎn)、病情變化，診斷和治療實(shí)施的依據(jù)，醫(yī)務(wù)人員義務(wù)的內(nèi)容等應(yīng)重點(diǎn)記錄，做到內(nèi)容詳實(shí)，記錄準(zhǔn)確，以利于舉證。

　　二、病歷表述應(yīng)該準(zhǔn)確、嚴(yán)謹(jǐn)、避免歧義。一份有價(jià)值的病歷必須表述嚴(yán)謹(jǐn)。有患者在某醫(yī)院行肝囊腫切除術(shù)后復(fù)查正常，術(shù)后一年復(fù)查CT，發(fā)現(xiàn)在不同位置又出現(xiàn)肝囊腫，報(bào)告為：殘留肝囊腫。這"殘留"二字引發(fā)患者強(qiáng)烈不滿，遂引起糾紛。

　　歧義也使醫(yī)患雙方對(duì)表述的內(nèi)容無(wú)法建立一致的理解。例如：病歷記錄中的"除外腫瘤"，患者可以理解為已經(jīng)排除腫瘤的診斷，而醫(yī)師要表述的意思可能是腫瘤待排除。

　　醫(yī)療資料不僅是醫(yī)療、教學(xué)、科研的重要資料，也是評(píng)定傷殘、醫(yī)療保險(xiǎn)及醫(yī)療糾紛和事故評(píng)定的重要法律依據(jù)。因此醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)法律意識(shí)，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療資料從形成至使用全過(guò)程的管理，提高醫(yī)療資料書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)能夠提供強(qiáng)有力的證據(jù)，以維護(hù)自身的合法權(quán)益。