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內(nèi)科主治-經(jīng)皮穿刺技術(shù)診治肺部疾病

2012-07-23 10:36 來源:
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在內(nèi)科主治醫(yī)師考試的復(fù)習(xí)備考的過程中,各種各樣的知識(shí)點(diǎn)很多很雜,經(jīng)皮穿刺技術(shù)診治肺部疾病就是內(nèi)科主治醫(yī)師考試中內(nèi)科診療技術(shù)與常規(guī)的常見考點(diǎn)之一。

一、經(jīng)皮穿刺技術(shù)在肺部疾病診斷中的應(yīng)用

(一)模擬機(jī)引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺肺活檢定性診斷肺部病灶

透視導(dǎo)向胸部病灶經(jīng)皮穿刺活檢已有100余年歷史,其技術(shù)已相當(dāng)成熟,且安全可靠,活檢準(zhǔn)確率在64%~97%之間。本方法是指用X線模擬機(jī)進(jìn)行中心定位確定肺部病灶的進(jìn)針方向、深度,而后進(jìn)行穿刺活檢。對(duì)于在正側(cè)位上均能清晰顯示且與肺門血管有一定距離的肺部腫塊,用模擬機(jī)引導(dǎo)是合適的。模擬機(jī)能在透視下實(shí)時(shí)進(jìn)針切割,也可采取切割與針吸相結(jié)合的方法提高診斷陽性率。其并發(fā)癥主要為氣胸,資料報(bào)道術(shù)后氣胸發(fā)生率為10%左右。當(dāng)然,透視引導(dǎo)不能精確反映病變與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系,對(duì)于小病灶、深部病灶活檢困難,診斷準(zhǔn)確率較低醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。

(二)CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺肺活檢診斷肺部疾患

CT引導(dǎo)下穿刺適用范圍廣,臨床應(yīng)用最多。CT橫斷層掃描有良好的空間分辨率和密度分辨率,可準(zhǔn)確顯示病灶的大小、位置及內(nèi)部情況,以及與血管等周圍結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系,尤其適用于定位難度大、病灶在肺門及縱隔附近者。當(dāng)腫塊與肺不張、阻塞性肺炎混合后,有時(shí)需行增強(qiáng)掃描才能確定腫塊的實(shí)際大小。方法是指先作CT掃描確定病灶最佳的穿刺點(diǎn),進(jìn)針深度和角度,而后進(jìn)行穿刺活檢。常規(guī)CT下不能直接觀察進(jìn)針狀況,必須在確定進(jìn)針點(diǎn)后估算進(jìn)針深度及進(jìn)針方向,進(jìn)針后再次掃描確認(rèn)后方可行穿刺活檢。

CT引導(dǎo)下穿刺精確度高,對(duì)于0.5~1cm的病灶也可在CT導(dǎo)引下成功活檢。因此對(duì)常規(guī)方法未能確診的肺部結(jié)節(jié)病變、空洞病變、雙肺彌漫性病變及縱隔肺門占位病變,應(yīng)用CT引導(dǎo)下肺穿刺抽吸和切割針活檢能取得較滿意結(jié)果。尤其直徑≤2cm肺部結(jié)節(jié)活檢的準(zhǔn)確性較高而并發(fā)癥較低,可作為肺內(nèi)孤立性小結(jié)節(jié)灶定性診斷的首選方法,其操作簡(jiǎn)單、安全、可靠。

CT導(dǎo)引下肺內(nèi)病變活檢的正確診斷率較高,目前國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)告良惡病變總的精確診斷率范圍在64%~97%,以2cm為界,直徑2cm以上大結(jié)節(jié)的正確診斷率要高于小結(jié)節(jié)。Tsukada應(yīng)用切割針對(duì)138例胸部病變活檢,其對(duì)病灶直徑5cm病灶的診斷正確率分別為66.7%、78.9%、86.7%、93.3%和100%.

(三)B超在肺部疾病診斷上的價(jià)值

B超在胸腔疾病的診斷及引導(dǎo)胸腔穿刺上的價(jià)值日益受到關(guān)注。如果病變緊貼胸壁時(shí),在B超下可清楚顯示。B超實(shí)時(shí)引導(dǎo)進(jìn)針、切割,可減少進(jìn)針時(shí)間,有時(shí)還能區(qū)別腫塊、不張和炎癥,且費(fèi)用低廉。但因超聲不能透過氣體,故適合于與胸壁緊貼的腫塊。雖有報(bào)道用超聲引導(dǎo)對(duì)中央型肺癌做穿刺活檢,但在確認(rèn)腫塊上仍存在一定困難.

(四)經(jīng)皮穿刺技術(shù)的適應(yīng)癥和并發(fā)癥

經(jīng)皮穿刺活檢的適應(yīng)證及方法選擇有:①肺部結(jié)節(jié)尤其是痰細(xì)胞學(xué)檢查陰性者。對(duì)于直徑>2cm的病灶可選用模擬機(jī),它較CT更簡(jiǎn)單、便宜、方便;對(duì)于直徑≤2cm的病灶,最好選用CT定位,它較模擬機(jī)定位更準(zhǔn)確。②管外中央型肺部占位,以CT定位較好,因?yàn)镃T更能準(zhǔn)確定位,特別是對(duì)心臟后、脊柱旁、主動(dòng)脈旁、肺門區(qū)等特殊部位的病灶,可選擇最佳穿刺點(diǎn),減少并發(fā)癥。③密度較低的病灶以CT定位較好,因?yàn)镃T分辨率較高,并且可避開壞死區(qū),選擇最具有診斷價(jià)值的區(qū)域取材,提高診斷率。④彌漫型病灶選用模擬機(jī)定位就能確診。

胸部穿刺活檢的并發(fā)癥有氣胸、肺出血、咳血、胸膜腔出血、腫瘤的針道種植和其他器官的氣體栓塞,實(shí)際上后兩種情況非常罕見。國內(nèi)外報(bào)道較為一致的術(shù)后并發(fā)癥主要為氣胸和肺內(nèi)出血;而氣胸是最常見的并發(fā)癥,文獻(xiàn)報(bào)告其發(fā)生率為9%~44%,多在10%左右,大多是少量氣胸,無需處理可自行吸收,需做胸腔閉式引流的病人僅占1.6%~14.3%;肺內(nèi)出血1~3日可自行吸收,少數(shù)病人有痰中帶血;大咯血和胸膜腔出血的發(fā)生率較低。并發(fā)癥的發(fā)生與操作者的熟練程度、進(jìn)針次數(shù)、穿刺針與穿刺點(diǎn)胸膜切線位的銳角度及肺氣腫等因素有關(guān)。

二、經(jīng)皮穿刺治療肺部疾病

(一)經(jīng)皮穿刺技術(shù)治療肺部良性疾病

經(jīng)皮肺穿治療肺部良性疾病主要是肺結(jié)核。據(jù)相關(guān)研究表明,對(duì)經(jīng)內(nèi)科治療6月以上仍排菌的107例肺結(jié)核單發(fā)空洞患者行經(jīng)皮肺穿介入術(shù)向空洞內(nèi)注入異煙肼,阿米卡星加全身抗結(jié)核治療,6個(gè)月內(nèi)80余例痰菌陰轉(zhuǎn),陰轉(zhuǎn)率80%,空洞閉合率約70%,另有多例空洞有縮小。此方法無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。因此經(jīng)皮肺穿介入治療是繼外科手術(shù)后,解決空洞性肺結(jié)核復(fù)治失敗或病情反復(fù)的另一種有效的治療手段。

(二)經(jīng)皮穿刺技術(shù)治療肺癌

1.經(jīng)皮穿刺多電極射頻消融或微波治療肺癌

經(jīng)皮肺穿多電極射頻消融或微波治療是一種發(fā)展迅速的熱毀損技術(shù),是腫瘤熱療的一種方法,近年來,在肺部腫瘤的治療中也陸續(xù)運(yùn)用,效果十分明顯。

其治療原理是在CT、超聲、磁共振引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置入電極,確定電極位于目標(biāo)區(qū),啟動(dòng)射頻機(jī)。射頻波經(jīng)電極導(dǎo)入周圍組織,電解質(zhì)在受外電場(chǎng)作用時(shí)會(huì)產(chǎn)生極化,消耗大量電場(chǎng)能量,這些能量則轉(zhuǎn)化為熱能;另一方面,當(dāng)電流通過組織時(shí)會(huì)因?yàn)殡娮璧膿p耗而產(chǎn)生熱能。高溫的細(xì)胞毒作用主要是破壞細(xì)胞的膜結(jié)構(gòu),

其次是蛋白質(zhì)和DNA,使細(xì)胞損傷??刹捎秒p電極、相陣排列多電極和冷電極以增加組織壞死范圍并取得較好效果,據(jù)相關(guān)研究證實(shí),經(jīng)皮肺穿刺射頻消融或微波治療肺部腫瘤是一種安全、微創(chuàng)、有確切療效的方法,應(yīng)用于肺部轉(zhuǎn)移性腫瘤的治療將會(huì)是一種很有希望的治療方法醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。

2.經(jīng)皮穿刺瘤體內(nèi)注入緩釋化療藥物或放射性粒子

運(yùn)用腫瘤細(xì)胞核單克隆抗體(131ICH-TNT)瘤體內(nèi)注入配合全身化療治療長期晚期肺癌療效獨(dú)特,使患者達(dá)到腫瘤縮小,癥狀改善,著延長患者生存期,提高了患者的生存質(zhì)量。

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