天
為了幫助即將參加2014年外科主治醫(yī)師考試的考生順利復(fù)習(xí),醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理了外科主治醫(yī)師考試知識(shí)點(diǎn):潰瘍病的外科治療,供大家參考,希望可以幫助廣大外科主治醫(yī)師考生順利通過(guò)考試!
胃十二指腸潰瘍統(tǒng)稱消化性潰瘍或潰瘍病,泛指發(fā)生在與胃液接觸的胃腸道部分的潰瘍,包括食管下段、胃十二指腸及胃空腸吻合術(shù)后空腸的潰瘍等。
潰瘍病是最常見(jiàn)的多發(fā)病之一,一般認(rèn)為約10%的人在其一生中曾患此病。一般醫(yī)院病人中潰瘍病約占1/10.潰湯病有急慢二種類型。急性潰瘍病多能經(jīng)內(nèi)科短期治療而愈合;慢性潰瘍病多持續(xù)較久,非經(jīng)特殊治療很難愈合,有可能發(fā)生各種嚴(yán)重的并發(fā)癥,臨床上常見(jiàn)多屬此型。多數(shù)潰瘍病發(fā)生在十二指腸球部,少數(shù)發(fā)生在胃的幽門(mén)與小彎,比為3~4:1.二者在臨床表現(xiàn)和治療原則等方面雖有若干差別,但在發(fā)病原理、早期癥狀、診斷方法和治療等方面基本相似,可以視為一種病的不同表現(xiàn)。
(一)病因和發(fā)病機(jī)理
潰瘍病雖如此常見(jiàn),但其病因和發(fā)病機(jī)理,至今未完全清楚。根據(jù)大量的實(shí)驗(yàn)研究和廣泛的臨床經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)提出了各種病因設(shè)想,涉及到遺傳、體質(zhì)、精神神經(jīng)、體液和局部等因素。每一種因素確也能解釋部分發(fā)病原因,但是,還沒(méi)有一種學(xué)說(shuō),能夠完善無(wú)缺地解釋潰瘍發(fā)生的全部。在潰瘍病的發(fā)生和形成過(guò)程中,有一點(diǎn)是肯定無(wú)疑的,那就是:由于胃液中胃酸過(guò)多,激活了胃蛋白酶,使胃十二指腸粘膜發(fā)生“自家消化”。沒(méi)有胃酸就沒(méi)潰瘍的說(shuō)法是可以成立的,潰瘍病也可以叫做消化性潰瘍。
含有激活了的胃蛋白酶的胃酸,使胃或十二指腸粘膜發(fā)生了“自家消化”,是潰瘍病形成過(guò)程中一個(gè)必經(jīng)的環(huán)節(jié)。至于為什么會(huì)發(fā)生自家消化那就眾說(shuō)紛云了。目前,大家傾向一種看法,即在人體內(nèi)部存在著二種互相對(duì)抗的力量;促成粘膜自家消化,發(fā)生潰瘍的因素和保護(hù)粘膜完整、避免發(fā)生潰瘍的因素。通過(guò)復(fù)雜的神經(jīng)與體液的互相影響、相互調(diào)節(jié),在正常人體內(nèi)部,總是后者的力量,即保護(hù)粘膜完整的因素占優(yōu)勢(shì),因而不會(huì)發(fā)生粘膜自家消化以致出現(xiàn)潰瘍。在各種因素中占重要地位的是胃酸和胃粘膜屏障。
1.胃酸 是促成潰瘍形成的因素中最重要的一個(gè)。證據(jù)是:潰瘍只發(fā)生在胃腸道分泌胃酸的粘膜處和經(jīng)常與胃酸接觸的鄰近部位的粘膜,如胃、十二指腸、食管下段、胃空腸吻合口、有異位胃粘膜的美克耳憩室等。而從不與胃酸接觸的其他部位的消化道粘膜和真正沒(méi)有胃酸的惡性貧血患者,確實(shí)從不會(huì)發(fā)生消化性潰瘍。
胃液中能消化蛋白質(zhì)作用的是胃蛋白酶,而胃蛋白酶僅在一定的酸度中才能被激活。pH>5.4時(shí),它處于不活化狀態(tài);在pH為1.5~2.5時(shí),才是胃蛋白酶分解蛋白質(zhì)的極好環(huán)境。
在正常情況下,胃液的酸度是通過(guò)各種渠道來(lái)調(diào)節(jié)的。胃酸也受非壁細(xì)胞分泌多少影響,非壁細(xì)胞分泌越多,氫離子濃度就越低。胃酸也常被唾液、食物、水所稀釋、中和或緩沖;也會(huì)被堿性膽汁、胰液、十二指腸液中和。食物進(jìn)入小腸后,還能刺激腸粘膜釋放腸抑胃肽以抑制胃泌素的分泌。凡此種種都是在正常人體內(nèi)防止胃酸過(guò)高,避免發(fā)生粘膜自家消化的一些防護(hù)機(jī)理。
2.胃粘膜屏障 是保護(hù)胃粘膜避免被激活的胃蛋白酶破壞的主要因素。胃粘膜屏障由粘液及胃柱狀上成二個(gè)部位組成。稠厚的粘液覆蓋在胃粘膜上,起著潤(rùn)滑粘膜和中和、緩沖胃酸的作用,構(gòu)成第一道防御屏障。位于粘液下面的柱狀上皮,它的細(xì)胞膜特別向著胃腔的細(xì)胞膜,排列的十分嚴(yán)密,和粘液一起,能夠阻止鈉離子從粘膜擴(kuò)散到胃腔防止氫離子逆向彌散至粘膜。在正常情況下,氫離子的濃度在胃腔內(nèi)比血漿中高出一百萬(wàn)倍。這樣大濃度差別是靠胃粘膜屏障來(lái)維持的。胃粘膜的柱狀上皮的再生能力極強(qiáng),平均四天更新一次,一旦受損害能及時(shí)修復(fù),以保持其抵抗力。此外,胃粘膜的豐富的血運(yùn)也加強(qiáng)了胃粘膜的抵抗力。
許多藥物,特別是水楊酸類(阿斯匹林)、皮質(zhì)類固醇、膽鹽、酒精等都是胃粘膜屏障的破壞者,以致大量的氫離子逆向彌散入粘膜,損害細(xì)胞、造成粘膜水腫、出血、糜爛而導(dǎo)致潰瘍。膽汁反流入胃內(nèi)也可以直接破壞粘膜。此外,粗糙食物或儀器檢查的損傷,胃血管痙攣,胃壁缺血,年老體弱,營(yíng)養(yǎng)不良均可減弱胃粘膜的抵抗力。
3.其它因素 胃十二指腸潰湯常見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定型,多愁易感的人,所謂“潰瘍病素質(zhì)”持續(xù)強(qiáng)烈的精神緊張,憂慮、過(guò)度的腦力勞動(dòng)和潰湯發(fā)病或加重病情一定關(guān)系。“O”型血的人較其他血型者有較高的發(fā)病率,表明潰瘍病與遺傳有關(guān)。慢性呼吸系統(tǒng)功能不全如肺氣腫,以及肝硬化,門(mén)腔靜脈分流術(shù)后的病人,常伴發(fā)潰瘍病。近年來(lái)又發(fā)現(xiàn)一些內(nèi)分泌腺腫瘤或增生,如甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn),垂體瘤、腎上腺瘤等,發(fā)生潰瘍病者較多。
(二)潰瘍病外科治療的適應(yīng)證
雖然大多數(shù)潰瘍病可以用內(nèi)科綜合治療法獲得痊愈,但據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,在住院治療的潰瘍病病例中約中25%患者在最終或一開(kāi)始就必須用外科治療。有些適應(yīng)是明顯的,這些多是潰瘍病的并發(fā)癥,對(duì)手術(shù)的要求往往是很迫切的;有些病例的手術(shù)適應(yīng)癥則是相對(duì)的,這些大部分是內(nèi)科治療無(wú)效的病例,手術(shù)往往是擇期的;另有若干情況則構(gòu)成手術(shù)的禁忌證。因此結(jié)合患者具體情況,正確選擇手術(shù)適應(yīng)證,是外科醫(yī)生必須重視的問(wèn)題。
1.胃大部切除術(shù)的適應(yīng)證
(1)手術(shù)絕對(duì)適應(yīng)證 ①潰瘍病急性穿孔,形成彌漫性腹膜炎。②潰湯病急性大出血,或反復(fù)嘔血,有生命危險(xiǎn)者。③并發(fā)幽門(mén)梗阻,嚴(yán)重影響進(jìn)食及營(yíng)養(yǎng)者。④潰瘍病有惡變的可疑者。
(2)手術(shù)相對(duì)適應(yīng)證 ①多年的潰瘍病患者反復(fù)發(fā)作,病情逐漸加重,癥狀劇烈者。②雖然嚴(yán)格的內(nèi)科治療而癥狀不能減輕,潰瘍不能愈合,或暫時(shí)愈合而短期內(nèi)又復(fù)發(fā)者。③其他社會(huì)因素如病人的工作性質(zhì),生活環(huán)境,經(jīng)濟(jì)條件等,要求較迅速而根本的治療者。
(3)手術(shù)的忌證 ①單純性潰瘍無(wú)嚴(yán)重的并發(fā)癥。②年齡在30歲以下或60歲以上又無(wú)絕對(duì)適應(yīng)癥者。③患者有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病,致手術(shù)有嚴(yán)重的危險(xiǎn)者。④精神神經(jīng)病患者而潰瘍又無(wú)嚴(yán)重的并發(fā)癥者。
根據(jù)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì),經(jīng)外科胃大部切除術(shù)治療的潰瘍病人中,急性穿孔最多見(jiàn)占36%;幽門(mén)梗阻占21%;急性大出血占12%;疑有惡變占1%;其余30%為內(nèi)科治療無(wú)效而相對(duì)的手術(shù)適應(yīng)證的病例。
2.胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)的適應(yīng)證
(1)胃大部切除或胃腸吻合術(shù)后有邊緣潰瘍發(fā)生者,一般認(rèn)為迷走神經(jīng)切斷術(shù)比再次胃大部切除術(shù)為優(yōu)。因?yàn)槭中g(shù)簡(jiǎn)便,危險(xiǎn)性小。
(2)胃小彎靠近賁門(mén)部的潰瘍,如能證實(shí)無(wú)惡變,則與作全胃切除或近端胃切除不如作迷走神經(jīng)切斷術(shù)并行胃空腸吻合。
(3)十二指腸潰瘍患者一般情況不佳,不能負(fù)擔(dān)胃大部切除者,或潰瘍與胰腺,膽管等有嚴(yán)重粘連而不能切除時(shí),可考慮迷走神經(jīng)切斷加胃空腸吻合。
(4)在畢羅Ⅰ式胃大部切除后,為減少潰瘍復(fù)發(fā)可同時(shí)行迷走神經(jīng)切斷術(shù)醫(yī)學(xué)教`育網(wǎng)搜集整理。
(三)外科治療潰瘍病的理論根據(jù)和地位
1.外科切除潰瘍病灶后,根本上解決了慢性穿透性或胼胝性潰瘍不易愈合問(wèn)題,同時(shí)消除了病灶對(duì)大腦皮層的不良刺激,有助于消除癥狀,防止復(fù)發(fā)。
2.切除潰瘍病好發(fā)部位,絕大多數(shù)好發(fā)于十二指腸球部、胃小彎附近幽門(mén)竇部等,這些部位在胃大部切除時(shí)均被切除,潰瘍?cè)侔l(fā)的機(jī)會(huì)自然就很小。
3.減少胃酸的分泌,由于胃體部在手術(shù)時(shí)大部被切除,分泌胃酸及胃蛋白酶的腺體大為減少,手術(shù)后的胃液分泌中僅有低度游離酸,這也可減少潰瘍?cè)侔l(fā)的可能。
4.增加了胃酸被中和的程度,手術(shù)后堿性十二指腸內(nèi)含物進(jìn)入胃內(nèi)的機(jī)會(huì)增多,可使胃液的酸度進(jìn)一步中和而降低。
5.縮短食物在胃內(nèi)停留時(shí)間,胃粘膜被刺激機(jī)會(huì)減少,也可以減少潰瘍發(fā)生的可能。
6.胃迷走神經(jīng)切斷后,胃液分泌量和酸度明顯降低,基礎(chǔ)胃酸分泌量可減少80~90%,消除了神經(jīng)性胃酸分泌,也就從根本上消除了導(dǎo)致潰瘍發(fā)生的主要原因。
7.迷走神經(jīng)切斷后,游離酸完全消失,基礎(chǔ)酸中不出現(xiàn)游離酸,消除了迷走神經(jīng)引起的胃泌素分泌,從而減少體液性胃酸分泌,達(dá)到治愈潰瘍病的目的。
胃大部切除術(shù)雖不是針對(duì)潰瘍病發(fā)病機(jī)理的理想療法,但當(dāng)潰瘍病已具有外科治療的適應(yīng)證時(shí)。胃大部切除術(shù)至少在目前是較最好的治療方法。近年來(lái)手術(shù)死亡率已降至1~2%.遠(yuǎn)期療效據(jù)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道,癥狀完全消失又無(wú)明顯的術(shù)后并發(fā)癥者可達(dá)85~90%,可稱滿意;但有小部分病人在術(shù)后不免發(fā)生各種并發(fā)癥,是胃大部切除術(shù)尚存在著某些缺點(diǎn)而有待進(jìn)一步改進(jìn)。
胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)治療潰瘍病,國(guó)外廣泛采用。認(rèn)為本法是一種安全有效的手術(shù)方法,可以代替胃大部切除術(shù)治療十二指潰瘍。國(guó)內(nèi)開(kāi)展本術(shù)式較晚,臨床病例較少,確實(shí)療效尚無(wú)定論。