軍團菌肺炎(legionnaires pneumonia)是由嗜肺軍團桿菌引起、以肺炎表現(xiàn)為主、可能合并肺外其他系統(tǒng)損害的感染性疾病，是軍團病的一種臨床類型。軍團菌肺炎因1976年在美國費城退伍軍人年會時發(fā)生暴發(fā)流行而得名。該病好發(fā)于夏末秋初季節(jié)，可散發(fā)，也可呈小的暴發(fā)流行。其臨床表現(xiàn)多樣，輕者僅有流感樣癥狀（Pontiac熱），重者則表現(xiàn)為以肺部感染為主的全身多臟器損害。軍團菌肺炎的潛伏期為2～10天，有前驅(qū)癥狀，如乏力、嗜睡、發(fā)熱，1～2天后癥狀加重，出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、胸痛、咳嗽，重者可有呼吸困難，但X線胸片改變?nèi)狈μ禺愋?。明顯的肺外癥狀是該病的特征性表現(xiàn)，如早期出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、肌痛及關(guān)節(jié)痛等，部分患者可出現(xiàn)并發(fā)癥，如心包炎、心肌炎、心內(nèi)膜炎、急性腎功能衰竭、休克和DIC等。

　　軍團桿菌在分類學(xué)上是一種獨特的需氧革蘭染色陰性桿菌，無莢膜，在普通培養(yǎng)基上不生長，在靜止的水源或人工管道中，如淋浴噴頭、溫泉游泳池、冷卻塔（空調(diào)系統(tǒng)）或下水道生長、繁殖，并感染人群。至今已分離出30余種軍團桿菌，其中至少19種可致肺炎，并有50余種血清型，但可以引起人類肺炎的軍團菌最多見的為嗜肺軍團菌1、6、4血清型和米克戴德軍團菌。軍團菌肺炎在非典型肺炎中是病情最重的一種，未經(jīng)有效治療者的病死率高達45%。其傳染途徑有兩種：軍團菌隨氣霧和氣溶膠經(jīng)呼吸道吸入，以及誤吸入含微量軍團菌的水。吸煙、有慢性肺部疾病和免疫功能低下，是該病的三大危險因素。各種年齡均可發(fā)生軍團菌感染，但老年人多見，患慢性基礎(chǔ)性疾病患者及免疫低下者易發(fā)生軍團菌感染。通常，醫(yī)院內(nèi)軍團菌感染患病率較高，病死率可高達50%。

　　一、臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀

　　⑴一般癥狀：典型病例前驅(qū)期可有疲勞、全身不適、淡漠、肌痛、頭痛等。90%以上者有驟起的發(fā)熱，常達39.5～40℃，半數(shù)以上病人持續(xù)高熱≥40℃。3/4病人同時伴有寒戰(zhàn)。

　　⑵呼吸道癥狀：患者上呼吸道癥狀一般不明顯，有時早期可有輕度干咳，3～4天后出現(xiàn)少量非膿性痰，痰可為漿液性，亦可以呈明顯血性，稠厚黃膿痰很少見。1/3病人有胸痛，癥狀進展很快，可出現(xiàn)進行性呼吸困難。

　?、窍腊Y狀：軍團菌肺炎病人早期常有無痛性腹瀉，水樣便，無膿血及污穢氣味。l/4患者有惡心、嘔吐。

　?、壬窠?jīng)系統(tǒng)癥狀：有精神狀態(tài)異常者約占30%，主要表現(xiàn)為精神錯亂、譫妄、情緒不穩(wěn)、幻覺、定向力喪失、嗜睡等，其他有共濟失調(diào)、構(gòu)音障礙、震顫與眼球震顫。頭痛是常見癥狀，多位于前額部，程度較重，且不常與其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀同在。另外，尚可有定向力障礙、小腦機能障礙等，亦可引起周圍神經(jīng)、顱神經(jīng)病變。

　　⑸其他系統(tǒng)：病變亦可侵及心血管系統(tǒng)，引起心內(nèi)膜炎、心肌炎、心包炎，并可引起低血壓、休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。皮膚改變罕見，表現(xiàn)多形紅斑等皮損。米克戴德軍團菌有導(dǎo)致皮膚膿腫的報道。

　　2.體征

　?、朋w格檢查早期常有中毒性面容、高熱、呼吸增快、相對緩脈、肺部啰音，少數(shù)患者有胸膜摩擦音，病情進展后可有肺部實變體征。

　?、拼蠖鄶?shù)病人腎臟受累較輕。25%～50%患者有蛋白尿，30%有血尿。另尚可有輕度氮質(zhì)血癥。病變嚴重時可見急性腎小管壞死、間質(zhì)性腎炎、快速進行性腎小球腎炎伴新月體形成。

　?、擒妶F病另一種臨床表現(xiàn)是非肺炎型（龐蒂阿克熱），其臨床表現(xiàn)類似上感，病程3～5天，有發(fā)熱、咳嗽、頭痛、肌痛、嘔吐、腹瀉等表現(xiàn)，癥狀輕微可自愈。

　　二、醫(yī)技檢查

　　1.普通實驗室檢查：大部分患者外周血白細胞增多，并伴有核左移，淋巴細胞減少。嚴重者可有白細胞及血小板減少。半數(shù)患者有低血鈉、低血磷。其他改變包括Pa02降低、尿素氮、肌酐升高，輕微血尿、蛋白尿和肝功能異常。

　　2.病原學(xué)檢測

　?、藕粑婪置谖锿科旧珯z查：痰革蘭染色軍團菌常不著色，或呈G-小而細長的桿菌。Giemsa染色可見到細胞內(nèi)或細胞外淡紫色細長細菌。通常痰涂片革蘭染色具有較多中性粒細胞而無細菌時要考慮軍團菌感染存在的可能。

　?、萍毦囵B(yǎng)：軍團菌在普通血平板、麥康凱平板等培養(yǎng)基上不生長。在最佳培養(yǎng)基BCYE瓊脂上也生長緩慢，2天后才能見到菌落，多數(shù)需要5天，觀察l0天無生長方可報告培養(yǎng)陰性。應(yīng)用含軍團菌抗體的瓊脂培養(yǎng)基及免疫放射自顯影技術(shù)或克隆雜交技術(shù)，可更好地檢測和計數(shù)軍團菌菌落。

　?、茄鍖W(xué)檢查：軍團菌感染后可出現(xiàn)特異性血清學(xué)反應(yīng)，通?？贵w需6～9周才能達到有診斷意義水平，僅25%～40%患者病程第一周呈有意義升高。最常用的最經(jīng)典方法是間接免疫熒光檢測(IFA)，其他尚有試管凝集試驗(TAT)、間接m凝法(PHA)、微量凝集法(MAT)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)、放射免疫法(RIA)等。

　　⑷細菌抗原和核酸的檢查：直接免疫熒光檢測(DFA)法檢可直接檢測標本中的軍團菌，但陽性結(jié)果常需要標本中有大量軍團菌存在，X線上呈多葉病變時陽性機會較大。診斷的敏感性為50%～70%，特異性為96%～99%。單克隆抗體有助于提高特異性，但敏感性相似。

　　3.X線檢查：胸部X線檢查與一般細菌性肺炎相似，無明顯特異性。胸片上以滲出、實變?yōu)橹鳎沙拾咂?、結(jié)節(jié)樣改變。20%～50%人有少量胸膜腔滲出。

　　三、診斷依據(jù)

　　1.可有爆發(fā)性流行病史，也可散發(fā)。癥狀有乏力、頭痛、肌痛，24～48小時后可出現(xiàn)高熱(呈稽留熱型)、寒戰(zhàn)，咳嗽，咳膿性痰或血痰，并有胸痛，部分患者早期可有腹瀉癥狀。嚴重病例有嗜睡、譫妄、昏迷和精神錯亂，甚至呼吸衰竭、腎功衰竭或休克。

　　2.體征：呼吸增快、相對緩脈，肺部有濕啰音，病情進展后可有肺部實變體征。

　　3.胸部X線檢查：多為單側(cè)下葉斑片狀陰影，逐漸發(fā)展為肺葉實變，偶有肺內(nèi)空洞?？捎行厍环e液征象。

　　4.呼吸道分泌物、痰、血或胸水：經(jīng)活性碳酵母浸液瓊脂培養(yǎng)基(BCYE)或其他特殊培養(yǎng)基培養(yǎng)有嗜肺性軍團桿菌生長。

　　5.呼吸道分泌物用直接免疫熒光法(DFA)檢測，軍團菌抗原陽性(用高度敏感的熒光抗血清或抗嗜肺軍團桿菌單克隆抗體直接染色鏡檢，可見有25條以上發(fā)強烈熒光的細菌)。

　　6.血清抗體滴定度測定：①間接免疫熒光法(IFA)，如恢復(fù)期比急性期血清標本滴定度上升4倍并達l:128或滴定度在l:128以上；②試管凝集試驗(TAT)，兩份血清標本前后抗體滴定度上升4倍并達1:160或滴定度在1:160以上；③微量凝集試驗，兩份標本前后抗體滴定度上升4倍并達1:64或滴定度在l:64以上。

　　凡具備以上1、2、2項，同時又具有4、5項，達到6項中任何一種血清抗體滴定度

　　者，可確定診斷。

　　注：對IFA、TAT效價僅一次增高(IFA＞1:256，TAT＞1:300)，同時有臨床及胸部X線炎癥表現(xiàn)的病例，可考慮為可疑軍團菌肺炎。

　　四、容易誤診的疾病

　　1.非軍團菌細菌性肺炎：軍團菌肺炎的肺部及肺外表現(xiàn)，在其他細菌性肺炎中亦很常見，而細菌性肺炎的種類很多，表現(xiàn)形式多種多樣，老年人肺炎更不典型，更為復(fù)雜，相互間誤診就不足為奇。臨床上可以憑經(jīng)驗及早采取相應(yīng)的治療措施，要確診就必須采用特殊的檢測方法。

　　2.支原體肺炎：某些輕癥軍團菌肺炎，全身中毒癥狀輕，以干咳為突出表現(xiàn)，加上肺部X線表現(xiàn)亦與支原體肺炎很近似，易誤診為支原體肺炎。好在這兩種肺炎治療措施相同，都是以紅霉素作首選，療效均顯著，一旦有了療效，醫(yī)生往往也不在探究病因的診斷，易互相誤診。

　　3.肺結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎：臨床上典型的肺結(jié)核診斷一般不難，少數(shù)病例表現(xiàn)為起病急，高熱，全身中毒癥狀重，與軍團菌肺炎不易鑒別。有胸腔積液的軍團菌肺炎，易誤診為結(jié)核性胸膜炎，臨床表現(xiàn)相似。近幾年結(jié)核病的發(fā)病率明顯增高，軍團菌感染亦很普遍，互相誤診的概率增大。

　　4.以神經(jīng)、心臟、消化系統(tǒng)為突出表現(xiàn)的軍團菌肺炎，注意與腦部感染、心肌梗死、心肌炎、消化系統(tǒng)感染等疾病相鑒別，只有做一些相應(yīng)的?？茩z查可區(qū)別出來，而當這些疾病并發(fā)了肺部感染或其他損害時，給診斷造成很大困難，易相互誤診。

　　5.病毒、霉菌、立克次體性肺炎：這些肺炎臨床癥狀輕重不一，并發(fā)癥也錯綜復(fù)雜，有時與軍團菌肺炎很相似，都可以有呼吸系統(tǒng)及肺外的一系列表現(xiàn)，單靠經(jīng)驗判斷很難鑒別，必須靠病原學(xué)檢查確診。

　　五、治療原則

　　1.抗菌治療：首選紅霉素，療效最為可靠。此外，強力霉素、利福平、磺胺類藥及氟喹諾類藥物亦可選用。輕癥患者，可口服紅霉素，中重度患者應(yīng)靜脈給藥，病情緩解后可改為口服，療程為14～21天。對并發(fā)空洞及肺化膿性病變者，療程可適當延長至4周或更長。在危重病例，可加用利福平，或加用氟喹諾酮類藥物，如環(huán)丙沙星、氧氟沙星、培氟沙星、左氧沙星等。新型大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如克拉霉素、阿奇霉素和羅紅霉素有望替代紅霉素，也有應(yīng)用亞胺培南、復(fù)方新諾明和克林霉素治療成功的報道。氨基糖甙類抗生素、青霉素和頭孢菌素對本病無效。

　　2.積極治療并發(fā)癥：軍團菌肺炎為一全身性疾病，重者可發(fā)生多器官的并發(fā)癥，積極治療并發(fā)癥十分重要。如救治低鈉血癥，休克，呼吸衰竭，DIC等，胸腔積液量多時，可穿刺引流。急性腎功能衰竭時，應(yīng)做血液透析治療。

　　六、預(yù)后

　　軍團菌常經(jīng)供水系統(tǒng)、空調(diào)和霧化吸入治療等引起呼吸道感染，因此，宜特別注意在這些傳播途徑上消毒滅菌。本病與其他肺炎不同的是全身癥狀明顯，如腹痛、嘔吐、腹瀉、迅速呈衰竭狀態(tài)。該病死率較高，免疫功能低下者則高達82%，常見死因是呼吸衰竭或休克，因此對高度可疑病人，可不等待確診先給阿奇霉素或紅霉素治療，多數(shù)病人3天內(nèi)發(fā)熱減輕，肺部浸潤陰影一般在2周吸收，但完全消退需3～5個月（不伴有空洞或膿胸者），25%病人可產(chǎn)生殘余性肺部瘢痕。