13億人的身心健康不能僅靠打針吃藥，發(fā)揮全科醫(yī)生的健康管理作用，關(guān)口前移、做好預(yù)防保健才是根本。日前，《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》）的出臺(tái)為這一戰(zhàn)略轉(zhuǎn)移做出了制度安排?！吨笇?dǎo)意見》在此時(shí)出臺(tái)有其必然性，其成敗甚至影響醫(yī)改成效。全科醫(yī)生被譽(yù)為居民健康的“守門人”，這一制度安排事關(guān)每個(gè)人的切身利益，它將會(huì)產(chǎn)生哪些中長(zhǎng)期影響，其操作層面還存在什么問題，如何創(chuàng)造條件為基層化解這些問題，都需要密切關(guān)注。

　　建立全科醫(yī)師制度何以如此迫切

　　2010年7月15日，中華醫(yī)學(xué)會(huì)與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)共同召開座談會(huì)，探討貫徹落實(shí)《指導(dǎo)意見》。衛(wèi)生部部長(zhǎng)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)陳竺在會(huì)上表示，全科醫(yī)師既要立地，也要頂天，而人才是關(guān)鍵。建立全科醫(yī)生制度的首要工作是人才培養(yǎng)，目前我國(guó)的全科醫(yī)生無論從數(shù)量上還是質(zhì)量上都不能滿足城鄉(xiāng)基層醫(yī)療服務(wù)的需求，需要對(duì)現(xiàn)有的教育培訓(xùn)、執(zhí)業(yè)模式、激勵(lì)機(jī)制等進(jìn)行系統(tǒng)改造，以適應(yīng)疾病譜變化形勢(shì)，滿足群眾的健康需求。

　　陳竺強(qiáng)調(diào)，全科醫(yī)生是綜合程度較高的醫(yī)學(xué)人才，主要在基層承擔(dān)預(yù)防保健、常見病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、病人康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)。建立全科醫(yī)生制度，發(fā)揮好全科醫(yī)生的作用，有利于充分落實(shí)預(yù)防為主的方針，使醫(yī)療衛(wèi)生更好地服務(wù)人民健康。建立全科醫(yī)生制度，為基層培養(yǎng)大批“下得去、留得住、用得好”的合格全科醫(yī)生，是提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的客觀要求和必由之路。另外，建立適合我國(guó)國(guó)情的全科醫(yī)生制度，有利于優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置、形成基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與城市醫(yī)院合理分工的診療模式，有利于為群眾提供連續(xù)協(xié)調(diào)、方便可及的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，緩解群眾“看病難、看病貴”的狀況。

　　中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)殷大奎表示，中國(guó)的慢性病死亡率已經(jīng)占到了總死亡率的80%，占疾病總負(fù)擔(dān)的64%，這是一個(gè)非常龐大的數(shù)字，要想改善這種狀況，不能只靠打針吃藥，必須發(fā)揮全科醫(yī)生的健康管理作用，因此我國(guó)迫切需要建立全科醫(yī)生制度，以保障和改善城鄉(xiāng)居民健康。

　　中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)主任委員張愈介紹，國(guó)際上全科醫(yī)生制度的建立已有百年歷史，包括醫(yī)學(xué)本科教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育三個(gè)階段的全科醫(yī)學(xué)教育體系也卓有成效，全科醫(yī)生隊(duì)伍的人數(shù)占全部醫(yī)生總數(shù)的30%～60%.他們活躍在家庭和社區(qū)，承擔(dān)著80%以上的基本醫(yī)療和保健工作，以全科醫(yī)生為骨干的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是低成本、高效率的醫(yī)療服務(wù)體系的基礎(chǔ)。

　　全科醫(yī)生的后顧之憂和基層困惑

　　2000年1月，衛(wèi)生部印發(fā)了《關(guān)于發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育的意見》，明確了全科醫(yī)學(xué)教育發(fā)展應(yīng)以畢業(yè)后教育為核心，確定了全科醫(yī)學(xué)專業(yè)為臨床專業(yè)學(xué)科之一，并于2001年開始將全科醫(yī)學(xué)專業(yè)納入臨床專業(yè)執(zhí)業(yè)資格考試和評(píng)審，2005年初步建立了全科醫(yī)學(xué)教育體系，并在大中城市進(jìn)行了在職醫(yī)生全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)工作。

　　然而，受“重治療輕預(yù)防”模式的影響，我國(guó)醫(yī)生隊(duì)伍的建設(shè)嚴(yán)重的偏向了?？漆t(yī)生的培養(yǎng)。全科醫(yī)生資源短缺的現(xiàn)實(shí)短時(shí)間內(nèi)難以彌補(bǔ)。衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司秦懷金司長(zhǎng)介紹，中國(guó)目前的全科醫(yī)生和助理醫(yī)生只有7.8萬人，而且學(xué)歷整體偏低。如果要達(dá)到《指導(dǎo)意見》中2020年基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2～3個(gè)合格全科醫(yī)生的目標(biāo)，至少需要27萬到41萬名高素質(zhì)的從業(yè)者，這中間的缺口是非常巨大的。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的建議，每2000人擁有一名全科醫(yī)生才能夠滿足新世紀(jì)的健康需求。

　　除了理念偏差外，待遇低也是醫(yī)學(xué)生不愿意從事全科醫(yī)生的關(guān)鍵。中國(guó)科學(xué)院院士、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院副院長(zhǎng)、協(xié)和醫(yī)科大學(xué)副校長(zhǎng)曾益新介紹，瑞典的?？漆t(yī)生收入是社會(huì)平均收入的2.5倍，全科醫(yī)生是2.2倍；英國(guó)的?？漆t(yī)生收入是社會(huì)平均收入的4.3倍，全科醫(yī)生是4.2倍；美國(guó)專科醫(yī)生收入是社會(huì)平均收入的4.1倍，全科醫(yī)生是3.3～3.7倍。而在我國(guó)，在基層工作的大部分全科醫(yī)生還要為生計(jì)問題奔波勞碌。

　　河北省石家莊市尚乘源社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的服務(wù)人口約有8463人，還有數(shù)量不等的流動(dòng)人口，包括接種疫苗在內(nèi)的月門診量3000多人次。該服務(wù)站共有6名工作人員，其中2名全科醫(yī)生，2名全科護(hù)士，1名健康檔案管理員，1名按摩師，全科醫(yī)生的月工資在1600～2200元。站長(zhǎng)任麗潮介紹，服務(wù)站60%靠財(cái)政支持，40%靠自己掙錢維持。自從實(shí)行藥品零差率以及下調(diào)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)后，服務(wù)站的運(yùn)行壓力越來越大，入不敷出的憂慮始終存在，全站人員的月工資僅為1.3萬元。

　　而一些由企業(yè)轉(zhuǎn)型而來的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)情況更加嚴(yán)峻。河北省石家莊市新華區(qū)東焦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的前身是一家企業(yè)醫(yī)院，2007年轉(zhuǎn)型為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，服務(wù)6個(gè)居委會(huì)，12456戶人家，34771位居民。目前，該服務(wù)中心有51名工作人員，他們都經(jīng)過了省級(jí)培訓(xùn)，拿到了全科醫(yī)生合格證書。據(jù)中心主任劉華雷介紹，去年中心收入383萬元，支出370多萬元，其中人員工資111萬元，人均工資1700元。

　　除了收入問題，職業(yè)認(rèn)同感不高、缺乏晉升機(jī)制也是全科醫(yī)生流失的重要原因。石家莊市新華區(qū)衛(wèi)生局一位負(fù)責(zé)人認(rèn)為，全科醫(yī)生的工作考核應(yīng)該比學(xué)術(shù)論文的發(fā)表更有說服力，其職稱晉升的重要參考指標(biāo)應(yīng)重視工作考核，而不是外語、科研和論文。國(guó)家一直強(qiáng)調(diào)職稱向基層傾斜，但是由于各方銜接不暢，全科醫(yī)生的晉升還存在現(xiàn)實(shí)困境與障礙。

　　在改革中尋求對(duì)策

　　針對(duì)現(xiàn)實(shí)特別是基層面臨的種種困難，陳竺表示，要在改革中尋求對(duì)策。他說，建設(shè)全科醫(yī)師制度，需要改革激勵(lì)機(jī)制，必須賦予這個(gè)崗位足夠的吸引力，才能留住高素質(zhì)的人才。

　　陳竺說，建立全科醫(yī)生制度之后，其收入來源主要包括三個(gè)方面：全科醫(yī)生與居民建立契約服務(wù)關(guān)系，為簽約居民提供約定的服務(wù)，按年收取服務(wù)費(fèi)；全科醫(yī)生還可以多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，為非簽約居民提供門診服務(wù)，按項(xiàng)目收取服務(wù)費(fèi)；另外，為簽約居民提供非約定的服務(wù)，也可以按規(guī)定收取服務(wù)費(fèi)。這是比較理想的收入模式，但在目前的過渡階段，尤其在中西部地區(qū)實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)還有很長(zhǎng)的路要走。鑒于目前全科醫(yī)生還是事業(yè)單位編制，在過渡階段需要國(guó)家繼續(xù)增加投入，如果全科醫(yī)生尤其是中西部農(nóng)村全科醫(yī)生的各項(xiàng)收入達(dá)到每年8～10萬，應(yīng)該比較合適。

　　理順激勵(lì)機(jī)制是從全科醫(yī)生培養(yǎng)流程的末梢抓起，而樹立科學(xué)的全科醫(yī)學(xué)教育體系則是正本清源，從源頭保證全科醫(yī)生的數(shù)量和質(zhì)量。陳竺認(rèn)為，醫(yī)學(xué)院校的教育也應(yīng)該引入全科理念?，F(xiàn)在的醫(yī)學(xué)生在學(xué)校就已經(jīng)進(jìn)行了分科，已經(jīng)打上了?？频睦佑?，全科應(yīng)該是最大的“?？?rdquo;，其他各個(gè)專科都是全科的一部分，全科醫(yī)生要培養(yǎng)以社區(qū)為基礎(chǔ)的領(lǐng)袖型人才。

　　上海中山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科祝墡珠教授認(rèn)為，目前各大專院校的全科醫(yī)生教育還不成熟，教育模式還是以生物醫(yī)學(xué)模式為主，而全科醫(yī)生不僅屬于理學(xué)學(xué)科，也是一門人文學(xué)科，需要用真正的全科醫(yī)生理念培養(yǎng)。她建議在醫(yī)學(xué)院的附屬醫(yī)院設(shè)立全科醫(yī)療科室，可以對(duì)患者進(jìn)行首診，起到一定的分流作用。同時(shí)，全科醫(yī)療科室還可以作為全科醫(yī)生培養(yǎng)的基地，讓醫(yī)學(xué)生在大醫(yī)院里不僅能學(xué)到?？漆t(yī)生的技能，也能學(xué)到全科醫(yī)生的技能。

　　在吸引人、留住人方面，中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)李長(zhǎng)明提出要有突破性舉措，要有切合實(shí)際的用人方案。他認(rèn)為，城鄉(xiāng)基層是實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的主戰(zhàn)場(chǎng)，基層留不住人是長(zhǎng)期困擾行業(yè)的根本問題，關(guān)鍵是要承認(rèn)其勞動(dòng)價(jià)值。在歐美等國(guó)，在偏遠(yuǎn)地區(qū)工作的全科醫(yī)生比在大城市工作的專科醫(yī)生收入要高。在用人方式上，李長(zhǎng)明建議把全科醫(yī)生放到縣級(jí)醫(yī)院，為縣級(jí)醫(yī)院增加10%的編制用于輪轉(zhuǎn)，經(jīng)過“5+3”模式8年培養(yǎng)的全科醫(yī)生，直接到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作，把縣級(jí)醫(yī)院的防保機(jī)構(gòu)和基層整合到一起，讓全科醫(yī)生到基層輪轉(zhuǎn)，回到縣里進(jìn)修，業(yè)務(wù)不斷發(fā)展，形成良性循環(huán)。