心率控制不遜于心律控制

　　AFFIRM試驗顯示對于無法轉(zhuǎn)復(fù)的房顫，控制心室率，其治療效果在生存率與生活質(zhì)量上與節(jié)律控制無異，但是對于房顫合并其他并發(fā)癥，如房顫合并心力衰竭的處理，較少涉及。新近《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表文章，薈萃分析了近7年有關(guān)房顫研究的5項大規(guī)模臨床試驗，結(jié)果顯示房顫合并心力衰竭，采用藥物進(jìn)行節(jié)律控制治療，其臨床獲益并不優(yōu)于室率控制組。但是亞組分析顯示，室率控制組出血發(fā)生率明顯增加；并且即使使用β受體阻滯劑，室率控制組死亡事件發(fā)生率仍明顯高于節(jié)律控制組?；蛟S竇性心律的恢復(fù)和維持與房顫合并心力衰竭患者的預(yù)后有著密切聯(lián)系，最新公布的AF-CHF試驗，首次前瞻性對比節(jié)律控制與室率控制治療房顫合并心力衰竭，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在心血管死亡率、總死亡率、卒中及心力衰竭惡化方面，節(jié)律控制組與頻率控制組大致相似。提示與頻率控制策略相比，對于合并房顫的心力衰竭患者，積極維持竇性心律并不能改善患者的預(yù)后。

　　ACC/AHA/ESC 2006房顫指南指出，對于左室肥厚的患者，由于其他抗心律失常藥物可增加致心律失常作用，故僅推薦使用胺碘酮。但是由于長期服用胺碘酮可導(dǎo)致多系統(tǒng)、器官的毒性癥狀，因此限制了其臨床應(yīng)用。新藥決奈達(dá)隆（Dronedarone）的分子結(jié)構(gòu)與胺碘酮類似，但不含碘，因此長期應(yīng)用該藥，較胺碘酮更為安全。2007年，一項多中心，雙盲、安慰劑對照的隨機(jī)試驗證實，和安慰劑相比，決奈達(dá)隆更有助于房顫患者恢復(fù)并維持竇性心律（96天vs.41天，P=0.01），同時無肺、甲狀腺、肝臟毒性等不良反應(yīng)。目前正在進(jìn)行的DIONYSOS臨床研究，將首次對比決奈達(dá)隆與胺碘酮治療房顫的效果，為決奈達(dá)隆的應(yīng)用提供更多的臨床依據(jù)。

　　此外，一些非抗心律失常藥物，也顯示出其對抗房顫的作用。薈萃分析研究表明，房顫合并高血壓患者服用ACE抑制劑能明顯減少房顫的復(fù)發(fā)。但其對于房顫患者的益處，究竟來源于對原發(fā)病的治療抑或針對房顫本身，還有待于大型前瞻性臨床試驗證實。

　　抗凝治療仍是關(guān)鍵

　　房顫最大的危險性在于可導(dǎo)致腦卒中及肢體栓塞。既往研究更多強(qiáng)調(diào)持續(xù)性房顫的抗栓治療，較少涉及陣發(fā)性房顫的抗栓治療。新近一項隨訪達(dá)30年的臨床研究顯示，在隨訪早期陣發(fā)性房顫患者與普通人群腦卒中和TIA的發(fā)病風(fēng)險無差別，然而在隨訪后期（25年后）發(fā)病風(fēng)險在孤立性房顫患者中明顯升高，年齡的增長以及合并高血壓病將會增加血栓栓塞事件的發(fā)生。另一項入選了6706例房顫患者的ACTIVE W試驗則證實，陣發(fā)性房顫發(fā)生腦卒中和體循環(huán)栓塞的風(fēng)險與持續(xù)性房顫相似。同時該研究再次證實，和華法林相比，聯(lián)合阿司匹林與氯吡格雷抗栓治療，并不能有效降低栓塞事件，同時會增加出血的風(fēng)險。另外，新近研究顯示對于非瓣膜性房顫患者，合并心力衰竭、新近發(fā)生栓塞事件以及D-二聚體濃度升高均與心耳部血栓的發(fā)生具有相關(guān)性。

　　老年人群中房顫的發(fā)病率較高，如何對老年患者進(jìn)行抗血栓治療是一個進(jìn)退兩難的臨床問題。一方面，老年房顫患者多合并其他并發(fā)癥，腦卒中的風(fēng)險較高，有必要進(jìn)行抗栓治療；另一方面，老年患者顱內(nèi)出血的發(fā)生率明顯高于年輕患者，同時因服用華法林導(dǎo)致嚴(yán)重出血的發(fā)生率也高于年輕患者。其中，70歲以上房顫患者，華法林所致顱內(nèi)出血的發(fā)生率為0.37%，80歲以上者高達(dá)0.76%.新近Hylek等報告一組高齡房顫患者（80歲）抗栓治療1年的隨訪結(jié)果，嚴(yán)重出血事件發(fā)生率為13.1%/100人·年，高達(dá)26%的患者因為出血風(fēng)險過高而被迫停用華法林。然而同期另一組研究卻顯示老年患者服用醫(yī)學(xué)'教育網(wǎng)搜'集整華法林并未增加出血風(fēng)險。該研究中房顫患者年齡均大于75歲（平均81.5歲），采用隨機(jī)華法林或阿司匹林治療，平均隨訪2.7 年，觀察比較兩治療組卒中及嚴(yán)重出血的發(fā)生情況。結(jié)果顯示，華法林組腦卒中發(fā)生率較阿司匹林組明顯下降（1.6% vs. 3.4%， P=0.003）；而華法林組與阿司匹林組腦出血發(fā)生率相當(dāng)（0.5% vs. 0.4%， P=0.83）。因此，對于老年房顫患者是否采用華法林抗栓治療，其收益/風(fēng)險如何界定，現(xiàn)階段仍不明確。需要大規(guī)模、前瞻性的臨床試驗來驗證華法林在老年患者中的療效及安全性。

　　對于成功消融的房顫患者，術(shù)后抗栓治療仍未形成統(tǒng)一認(rèn)識。2007 HRS房顫導(dǎo)管消融專家共識指出，消融術(shù)后服用華法林至少2個月。對于CHADS2積分≥2的患者，不建議停用華法林。消融術(shù)后2個月是否仍需服用華法林，尚缺乏令人信服的證據(jù)，目前正在進(jìn)行的“CABANA”試驗也許將為我們提供一個確切的答案。

　　導(dǎo)管消融治療穩(wěn)步前進(jìn)

　　導(dǎo)管消融治療陣發(fā)性房顫已無爭議，而且介入治療的療效以及消融術(shù)式逐漸趨于一致。目前對于持續(xù)性房顫的導(dǎo)管消融治療還處于探索階段，僅在有經(jīng)驗的中心開展，而且消融術(shù)式差別很大。除了經(jīng)典的環(huán)肺靜脈線性消融術(shù)外，聯(lián)合心房線性消融、分步消融、復(fù)雜碎裂電位（CFAE）消融及神經(jīng)節(jié)消融等新型消融模式也顯示出良好的療效。

　　分步消融的消融步驟包括：肺靜脈電學(xué)隔離、左房頂部線性消融、左房下壁及冠狀靜脈竇消融、心房內(nèi)碎裂電位消融、二尖瓣環(huán)峽部消融等。分步消融策略可以更為廣泛、全面地干預(yù)引發(fā)房顫的各個心房內(nèi)病灶，療效也較突出。Haissaguerre等報告分步消融治療慢性房顫，86%的患者于消融術(shù)中房顫終止， 9個月時98%的患者維持竇性心律，同時左房的收縮功能得以恢復(fù)。但分步消融的消融過程更為復(fù)雜，同時對心房的損傷也增大，手術(shù)消融時間和放射線暴露也會增加。同時對心房廣泛地消融也會增加心臟穿孔、左房食道瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，還可能影響心房的機(jī)械收縮功能。

　　心房CFAE消融術(shù)式最早由Nademanne應(yīng)用于臨床，高達(dá)91%的成功率，至今仍很難被其他術(shù)者所重復(fù)。心房碎裂電位可能是由于房顫的不同子波折返在不同時間重復(fù)進(jìn)入某一關(guān)鍵區(qū)域所形成，是房顫基質(zhì)、轉(zhuǎn)子以及功能阻滯區(qū)所在，如對碎裂電位區(qū)域進(jìn)行消融，可消除房顫，并使其無法維持。該術(shù)式不同于以往的任何一種以肺靜脈為核心的消融策略，是真正意義上消融“房顫基質(zhì)”，但因其消融靶點相當(dāng)廣泛且雜亂無序，各中心的成功率差別很大，目前該消融策略還難以推廣。Oral等報告采用消融碎裂電位治療100例慢性持續(xù)性房顫，單次消融的成功率為33%，二次消融后僅57%的患者保持竇性心律，與早年Nademanne報告的91%的成功率，相去甚遠(yuǎn)。Oral等后繼研究醫(yī)學(xué)'教育網(wǎng)搜集整理顯示，肺靜脈局灶起源的心動過速是CFAE消融后復(fù)發(fā)的主要原因。通過比較前后兩組CFAE消融的研究可以發(fā)現(xiàn)，Nademanne消融CFAE的范圍更廣泛，而且碎裂電位的判定與Oral相比，更加碎裂（0.05～0.25mV），同時消融功率較大（60～70W），并且進(jìn)行右心房消融。然而，是否需要消融CFAE 的同時隔離肺靜脈，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)，尚不明確，有必要通過臨床試驗來驗證。

　　2007年房顫的研究以及治療方法又有了很大的進(jìn)步，但是仍有不少實際問題有待解決，我們期待在新的一年會有更多的發(fā)現(xiàn)和研究結(jié)果，以便于早日攻克房顫這一心律失常領(lǐng)域的頑石。（選自《國際循環(huán)》馬長生 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院）