外科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第50期

問題索引：

一、【問題】患者女，36歲。發(fā)現(xiàn)頸部腫大6天，有隱痛，查體：體溫37.5℃，右側(cè)甲狀腺腫大，質(zhì)地中等，有觸痛，無明顯結(jié)節(jié)。1.在病史方面還應(yīng)側(cè)重？2.應(yīng)行的輔助檢查是？3.如果需進(jìn)一步明確診斷，需行的檢查是T3T4？4.如果基礎(chǔ)代謝率、T3、T4均升高，甲狀腺同位素掃描提示甲狀腺攝碘取率下降，應(yīng)考慮診斷為？5.如果基礎(chǔ)代謝率升高，T3、T4升髙，可能的診斷是？6.下一步治療方案應(yīng)為？

具體解答：

一、【問題】患者女，36歲。發(fā)現(xiàn)頸部腫大6天，有隱痛，查體：體溫37.5℃，右側(cè)甲狀腺腫大，質(zhì)地中等，有觸痛，無明顯結(jié)節(jié)。

1.在病史方面還應(yīng)側(cè)重？

A.有無怕熱、心慌、性情急躁

B.有無呼吸、吞咽困難

C.有無低熱、盜汗

D.有無近期感冒

E.有無咽喉部疼痛

F.有無甲狀腺家族病史

【解答】ABCDE

關(guān)鍵詞“6天”腫大，提示在這么短的時(shí)間內(nèi)，甲狀腺增大，同時(shí)還有發(fā)熱表現(xiàn)，無疑要考慮甲狀腺炎，它的特點(diǎn)就是突然腫脹伴疼痛，如果過大還可以引起吞咽困、呼吸困難。這種甲狀腺炎常常繼發(fā)上呼吸道感染，所以ABCDE都要重點(diǎn)詢問。F剛剛已經(jīng)說了常繼發(fā)上呼吸道感染，所以不做入選。

2.應(yīng)行的輔助檢查是？

A.胸片

B.心電圖檢查

C.甲狀腺B超檢查

D.血常規(guī)

E.甲功七項(xiàng)

F.頸部CT檢查

G.全身骨掃描

H.甲狀腺細(xì)針穿刺活檢

I.基礎(chǔ)代謝率測定

【解答】ABCDEI

經(jīng)上述分析，我們已經(jīng)考慮甲狀腺炎的可能性最大了，所以凡是涉及到，了解甲狀腺解剖結(jié)構(gòu)的、了解甲狀腺功能的檢查我們都要查，但全身骨掃描、穿刺活檢這種針對甲狀腺癌的檢查就暫時(shí)沒有必要了。做血常規(guī)可以看看中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，因?yàn)榛颊吆苡锌赡苁遣《靖腥尽Ｗ鲂碾妶D是因?yàn)榧谞钕傺讜r(shí)可導(dǎo)致部分濾泡破壞，血清T3T4會升高，過量甲狀腺激素作用心血管系統(tǒng)，使竇房結(jié)興奮性增加，心肌細(xì)胞不應(yīng)期縮短，傳導(dǎo)加快，所以B項(xiàng)不能漏掉。

3.如果需進(jìn)一步明確診斷，需行的檢查是T3T4？

A.頸部CT

B.全身骨掃描

C.甲狀腺同位素掃描

D.甲狀腺細(xì)針穿刺活檢

E.促甲狀腺激素受體抗體檢測

F.甲狀腺局部切除行病理檢查

【解答】C

因?yàn)榧谞钕傺钻P(guān)鍵檢查就是兩項(xiàng)，血清T3T4和同位素掃描，由于上面我們查了甲功7項(xiàng)，所以這里查個(gè)同位素掃描就可以了，為什么是這兩項(xiàng)？下面小題做介紹。

4.如果基礎(chǔ)代謝率、T3、T4均升高，甲狀腺同位素掃描提示甲狀腺攝碘取率下降，應(yīng)考慮診斷為？

A.單純性甲狀腺腫

B.原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)

C.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

D.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)高功能腺瘤

E.急性甲狀腺炎

F.亞急性甲狀腺炎

G.慢性淋巴性甲狀腺腫

【解答】F

亞急性甲狀腺炎其最特征性的特點(diǎn)就是血清甲狀腺激素水平和甲狀腺攝碘能力有“分離現(xiàn)象”，T3、T4水平升高，而攝碘能力低，故選F.

5.如果基礎(chǔ)代謝率升高，T3、T4升髙，可能的診斷是？

A.單純性甲狀腺腫

B.原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)

C.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

D.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)髙功能腺瘤

E.急性甲狀腺炎

F.亞急性甲狀腺炎

G.慢性淋巴性甲狀腺腫

【解答】F

亞急性甲狀腺炎血T3、T4增高。

急性甲狀腺炎甲狀腺功能多正常，也可有一過性甲狀腺毒癥，一般無需治療即可自愈。本題考慮炎癥，故選F.

6.下一步治療方案應(yīng)為？

A.抗生素+甲狀腺干制劑

B.抗生素+腎上腺皮質(zhì)激素

C.抗生素+腎上腺皮質(zhì)激素+甲狀腺干制劑

D.腎上腺皮質(zhì)激素+甲狀腺干制劑

E.碘劑+腎上腺皮質(zhì)激素+甲狀腺干制劑

F.抗生素+碘劑+腎上腺皮質(zhì)激素+甲狀腺干制劑

【解答】D

亞急性甲狀腺炎又有亞急性肉芽腫性甲狀腺炎、（假）巨細(xì)胞甲狀腺炎、亞急性非感染性甲狀腺炎、移行性甲狀腺炎等多種稱謂。本病呈自限性，是最常見的甲狀腺疼痛疾病。多由甲狀腺的病毒感染引起，以短暫疼痛的破壞性甲狀腺組織損傷伴全身炎癥反應(yīng)為特征。病前1-2周有上呼吸道感染史。病后一周內(nèi)因部分濾泡破壞可表現(xiàn)基礎(chǔ)代謝率略高，血清T3、T4濃度升高，但甲狀腺攝取131I量顯著降低（分離現(xiàn)象）。治療就用激素+甲狀腺干制劑。

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