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問(wèn)題索引:
一、【問(wèn)題】胃、十二指腸潰瘍外科治療的適應(yīng)證是什么?
二、【問(wèn)題】消化性潰瘍手術(shù)的主要方法是什么?
三、【問(wèn)題】消化性潰瘍術(shù)后并發(fā)癥是什么?
四、【問(wèn)題】急性穿孔的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則是什么?
五、【問(wèn)題】潰瘍病大出血的臨床表現(xiàn)、鑒別診斷和手術(shù)指征是什么?
具體解答:
一、【問(wèn)題】胃、十二指腸潰瘍外科治療的適應(yīng)證是什么?
【解答】胃、十二指腸潰瘍的外科治療的適應(yīng)證
1.有多年的潰瘍病史,癥狀有逐漸加重的趨勢(shì),發(fā)作頻繁,持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),影響身體營(yíng)養(yǎng)和正常生活。
2.內(nèi)科治療無(wú)效或愈合后復(fù)發(fā),或經(jīng)X線鋇餐檢查潰瘍龕影較大、球部變形較嚴(yán)重、穿透到十二指腸壁外或球后潰瘍。
3.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥 急性穿孔、大出血、瘢痕性幽門梗阻、潰瘍不能除外、惡變或已經(jīng)惡變者。
4.胃潰瘍手術(shù)適應(yīng)證比十二指腸潰瘍要寬些。
二、【問(wèn)題】消化性潰瘍手術(shù)的主要方法是什么?
【解答】手術(shù)方法
(1)胃大部切除術(shù):能夠治愈潰瘍是由于切除了整個(gè)胃竇部黏膜,消除了由于促胃液素引起的胃酸分泌;切除了大部分胃體,使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺體數(shù)大為減少;切除了潰瘍好發(fā)部位;切除了潰瘍本身。手術(shù)分為兩種:畢Ⅰ式,即胃大部切除術(shù)后,將胃殘端與十二指腸吻合,優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單,吻合后胃腸道接近于正常解剖生理,適用于胃潰瘍。畢Ⅱ式,將殘胃與近端空腸吻合,適用于各種情況的胃、十二指腸潰瘍。
(2)胃迷走神經(jīng)切斷術(shù):可消除了神經(jīng)性胃酸分泌,也可消除迷走神經(jīng)引起的促胃液素分泌,從而減少了體液性胃酸分泌,適用于治療十二指腸潰瘍。
1)迷走神經(jīng)干切斷術(shù):在食管裂孔水平切斷左、右二支腹迷走神經(jīng)干。
2)選擇性迷走神經(jīng)干切斷術(shù):將胃左迷走神經(jīng)分出肝支后、胃右迷走神經(jīng)分出腹腔支后切斷。需加胃引流手術(shù)。
3)高選擇性迷走神經(jīng)干切斷術(shù):僅切斷胃近端支配胃體、胃底部壁細(xì)胞的迷走神經(jīng),而保留胃竇部的迷走神經(jīng)。不需加胃引流手術(shù),同時(shí)也保留了幽門括約肌功能。
三、【問(wèn)題】消化性潰瘍術(shù)后并發(fā)癥是什么?
【解答】術(shù)后并發(fā)癥
(1)胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥
1)術(shù)后胃出血:發(fā)生在術(shù)后24小時(shí)內(nèi),為術(shù)中止血不徹底;術(shù)后4~6天,吻合口黏膜壞死脫落;術(shù)后10~20天,吻合口黏膜下膿腫腐蝕血管。
2)十二指腸殘端破裂:多發(fā)生在術(shù)后3~6天(或1~2天),臨床表現(xiàn)酷似潰瘍急性穿孔。
3)吻合口瘺:多發(fā)生在術(shù)后5~7天。
4)術(shù)后梗阻:輸入段梗阻,急性完全性梗阻時(shí),嘔吐物不含膽汁;慢性不完全性梗阻時(shí),嘔吐物含膽汁,無(wú)食物。吻合口梗阻時(shí),多為胃排空障礙,禁忌再次手術(shù)。輸入段梗阻,嘔吐膽汁和食物。
5)傾倒綜合征和低血糖綜合征。
6)堿性反流性胃炎:三聯(lián)征,即劍突下持續(xù)燒灼痛、膽汁性嘔吐、體重減輕。
7)吻合口潰瘍:多見(jiàn)于空腸側(cè)。
8)營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥:營(yíng)養(yǎng)不足、貧血、腹瀉與脂肪瀉、骨病。
9)殘胃癌:是指胃因良性病變施行胃大部切除術(shù)至少5年以后所發(fā)生的殘胃原發(fā)性癌。
(2)迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥:胃潴留、吞咽困難、胃小彎壞死穿孔(見(jiàn)于高選迷切術(shù)后)。
四、【問(wèn)題】急性穿孔的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則是什么?
【解答】急性穿孔
1.臨床表現(xiàn) 多為較長(zhǎng)的潰瘍病史,穿孔前常有潰瘍癥狀加重。誘因有暴食、進(jìn)食刺激性食物、情緒激動(dòng)、過(guò)度疲勞等。突發(fā)上腹劇烈疼痛,迅速擴(kuò)散至全腹。有時(shí)消化液沿結(jié)腸旁溝流向右下腹,引起右下腹疼痛。常伴有惡心、嘔吐。查體:全腹壓痛和反跳痛,以上腹為著,肌緊張十分明顯,可呈木板樣強(qiáng)直;肝濁音界縮小或消失;腸鳴音消失。腹部立位X線檢查可發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體。
2.診斷 根據(jù)既往有潰瘍病史和本次發(fā)病的臨床表現(xiàn),尤其是肝濁音界縮小或消失,X線檢查有膈下游離氣體,即可診斷。
3.治療原則
(1)非手術(shù)治療:適用于癥狀輕、一般情況好的單純性空腹較小穿孔。穿孔超過(guò)24小時(shí),腹膜炎已局限者。主要采用胃腸減壓、抑酸、補(bǔ)液和全身給予抗生素治療。治療6~8小時(shí)后,病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或反而加重,則應(yīng)及時(shí)改為手術(shù)治療。
(2)手術(shù)治療:適用于飽食后穿孔、頑固性潰瘍穿孔和伴有幽門梗阻、大出血、惡變等并發(fā)癥者。手術(shù)方式有單純性潰瘍修補(bǔ)和胃大部切除術(shù)。
五、【問(wèn)題】潰瘍病大出血的臨床表現(xiàn)、鑒別診斷和手術(shù)指征是什么?
【解答】潰瘍病大出血
1.臨床表現(xiàn) 急性大嘔血或黑便,多數(shù)患者僅有柏油樣黑便。便血時(shí)患者感到乏力、身軟、雙眼發(fā)黑、心慌,甚至?xí)炟?。失血短期?nèi)超過(guò)400ml時(shí),可出現(xiàn)面色蒼白、口渴、脈快有力、血壓正常或偏高的循環(huán)代償現(xiàn)象。失血量超過(guò)800ml時(shí),可出現(xiàn)明顯的休克表現(xiàn)。腹部檢查無(wú)明顯體征。
2.鑒別診斷
(1)門脈高壓癥出血:多有肝炎或血吸蟲(chóng)病史,或以往經(jīng)X線檢查證實(shí)有食管靜脈曲張。出血兇猛,以嘔血為主,一次可達(dá)500~1000ml,常引起休克,并可在短期內(nèi)反復(fù)嘔血。
(2)應(yīng)激性潰瘍出血:患者多有酗酒、服用阿司匹林、吲哚美辛或類固醇激素等藥物史,或發(fā)生在接受大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷或燒傷、患有危重疾病的患者。患者既往多無(wú)潰瘍病史,而突然發(fā)生上消化道大出血或穿孔,多呈間歇性。
(3)膽道出血:主要由肝內(nèi)局限性感染、肝腫瘤、肝外傷引起。在臨床上表現(xiàn)為突發(fā)上腹或劍突下疼痛,隨后出現(xiàn)嘔血或便血,以便血為主,出血量較少?;颊哌€可有寒戰(zhàn)、高熱、黃疸。發(fā)作常呈周期性,間隔期一般為1~2周。
(4)胃癌出血:癌組織侵蝕血管可引起大出血。有時(shí)出血兇猛可引起休克。
3.手術(shù)指征
(1)出血甚劇,短期內(nèi)即出現(xiàn)休克。
(2)經(jīng)短期(6~8小時(shí))輸血(>800ml)后,而血壓、脈搏及一般情況仍無(wú)好轉(zhuǎn);或雖一度好轉(zhuǎn),但停止輸血或減慢輸血速度后,病情又迅速惡化;或在24小時(shí)內(nèi)輸血超過(guò)1000ml才能維持血壓和紅細(xì)胞比容。
(3)近期曾發(fā)生過(guò)類似大出血或并發(fā)急性穿孔或瘢痕性幽門梗阻。
(4)正在接受胃、十二指腸潰瘍藥物治療的患者發(fā)生了大出血。
(5)年齡超過(guò)60歲或伴有動(dòng)脈硬化癥的患者發(fā)生潰瘍大出血。
(6)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)性出血。
外科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2019年第33期(word版下載)
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