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鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師全科醫(yī)療大綱:甲狀腺功能亢進(jìn)癥臨床表現(xiàn)

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甲狀腺功能亢進(jìn)癥的概述、臨床表現(xiàn)、診斷

【考頻指數(shù)】★★★★

【考點精講】

一、概述

甲狀腺功能亢進(jìn)癥(簡稱甲亢)是多種原因引起甲狀腺激素合成和分泌過多所致的一組臨床綜合征。以高代謝綜合征及甲狀腺腫大為主要表現(xiàn)。病因包括彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves?。⒔Y(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主高功能腺瘤等。Graves病與自身免疫有關(guān),患者血清中存在針對甲狀腺細(xì)胞促甲狀腺激素(TSH)受體的特異性自身抗體,稱為TSH受體抗體(TRAb)。TSH與TRAb中的TSH受體刺激性抗體(TSAb)可使甲狀腺細(xì)胞增生、甲狀腺激素合成及分泌增加。大部分患者還存在甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)等自身抗體。

二、臨床表現(xiàn)

1.甲狀腺毒癥表現(xiàn) 高代謝癥狀和體征。

(1)高代謝癥狀:多食善饑、怕熱多汗、皮膚潮濕、有疲乏無力、體重顯著下降等。

(2)精神神經(jīng)系統(tǒng):多言好動、緊張焦慮、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、記憶力減退,雙手震顫等。

(3)心血管系統(tǒng):心悸氣短、心動過速、第一心音亢進(jìn),收縮壓升高、舒張壓降低,脈壓增大,合并甲亢心臟病時,出現(xiàn)心律失常、心臟增大和心力衰竭表現(xiàn)。

(4)消化系統(tǒng):稀便,排便次數(shù)增加;重者可以有肝大、肝功能異常。

(5)肌肉骨骼系統(tǒng):主要是甲亢性周期性癱瘓;誘因包括劇烈運(yùn)動、高碳水化合物飲食、注射胰島素等,病變主要累及下肢,有低鉀血癥。

(6)造血系統(tǒng):周圍血淋巴細(xì)胞比例增加,單核細(xì)胞增加,但是白細(xì)胞總數(shù)減低;可以伴發(fā)血小板減少性紫癜。

(7)生殖系統(tǒng):女性月經(jīng)減少或閉經(jīng),男性陽痿。

2.甲狀腺腫 甲狀腺呈彌漫性對稱性腫大,質(zhì)地中等(病史較久或食用含碘食物較多者可堅韌),無壓痛,上、下極可觸及震顫,聞及血管雜音。

3.眼征

(1)單純性突眼(干性、非浸潤性、良性突眼),無自覺癥狀,僅眼征陽性。

(2)浸潤性突眼(水腫性、惡性突眼),恢復(fù)困難。眼球明顯突出,超過眼球突出度參考值上線的3mm以上(中國人群突眼度女性16mm,男性18.6mm),有眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視力下降,眼瞼腫脹,結(jié)膜充血水腫,眼球活動受限,嚴(yán)重者眼球固定,眼瞼閉合不全、角膜外露而形成角膜潰瘍、全眼炎,甚至失明。

4.脛前黏液性水腫(了解) 多發(fā)生在脛骨前下1/3部位,也見于祖輩、踝關(guān)節(jié)、肩部、手背或手術(shù)瘢痕處,較少見。

三、診斷

1.甲狀腺功能亢進(jìn)癥的診斷?、儆懈叽x癥狀和體征;②甲狀腺腫,伴或不伴血管雜音;③血清總甲狀腺素(TT4)和血清游離甲狀腺素(FT4)增高、TSH減低。具備以上診斷即可成立。T3型甲狀腺功能亢進(jìn)癥僅血清總?cè)饧谞钤彼幔═T3)增高。

2.Graves病的診斷 ①甲亢診斷成立;②甲狀腺腫大呈彌漫性;③伴浸潤性突眼;④脛前黏液性水腫;⑤TRAb、TSAb、TPOAb、TGAb陽性。①②項為診斷必備條件,其他三項為診斷輔助條件。

臨床應(yīng)與單純性甲狀腺腫、無痛性甲狀腺炎、神經(jīng)癥、嗜鉻細(xì)胞瘤等鑒別。老年人常不典型,應(yīng)特別注意與老年相關(guān)性心臟病、結(jié)核病、惡性腫瘤、抑郁癥等鑒別。

【進(jìn)階攻略】

雖然甲亢的臨床表現(xiàn)并不作為考試的重點,但可以為后續(xù)的診斷提供依據(jù)。尤其需要掌握甲狀腺腫可有震顫、收縮期血管雜音,對甲亢最有診斷意義。

【易錯易混辨析】

甲亢可有突眼的表現(xiàn)。

【知識點隨手練】

一、A2型選擇題

1.男,47歲,頸部腫物5年,近3個月來感心悸,多汗,食量加大,檢查:無突眼、甲狀腺Ⅱ度腫大、結(jié)節(jié)狀,脈搏116次/分,心、肺、腹無異常發(fā)現(xiàn),根據(jù)臨床表現(xiàn)考慮是

A.甲狀腺腺癌

B.原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)

C.繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)

D.高功能甲狀腺腺瘤

E.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

2.女,25歲,2個月來感雙手細(xì)顫,體重減輕約5kg,查體:血壓126/68mmHg,中等體型,皮膚微潮,雙手輕度細(xì)顫,無突眼,甲狀腺Ⅰ度大,未聞及血管雜音,心率94次/分,律齊。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)是甲狀腺功能亢進(jìn)癥,如果要證實應(yīng)進(jìn)一步檢查

A.血TSH、FT3、FT4

B.抗甲狀腺抗體

C.甲狀腺核素掃描

D.甲狀腺131I攝取率

E.甲狀腺刺激免疫球蛋白

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A2型選擇題

1.C

【答案解析】原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn):20~50歲多發(fā),甲狀腺腫大與甲亢同時出現(xiàn);繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn):先有甲狀腺腫大,多年后甲亢;高功能甲狀腺腺瘤:單發(fā)結(jié)節(jié)或囊腫;甲狀腺腺癌少見?;颊呦劝l(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大,多年后出現(xiàn)甲亢癥狀,因此考慮為繼發(fā)性甲亢。

2.A

【答案解析】甲亢診斷的三個指標(biāo):①高代謝癥狀和體征;②甲狀腺腫伴或不伴血管雜音;③血清甲狀腺激素水平增高,TSH減低。

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