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胡華平30歲出頭,站在河南中牟縣姚家鄉(xiāng)小胡村衛(wèi)生所門口,笑容滿面。村衛(wèi)生所緊挨著鄉(xiāng)里的小學(xué)。門口掛著家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)3名成員的介紹。胡華平作為其中一名“片醫(yī)”,與該村1500多戶居民簽了約。小胡村離省城鄭州不算太遠(yuǎn),當(dāng)“片醫(yī)”收入不錯(cuò),胡華平比較滿意。
“金字塔”為啥撐不住
我國(guó)需要28萬-42萬名全科醫(yī)生?;鶎俞t(yī)師崗位的全科醫(yī)生嚴(yán)重不足,成為國(guó)內(nèi)醫(yī)療體系大廈的結(jié)構(gòu)性缺陷。
胡華平30歲出頭,站在河南中牟縣姚家鄉(xiāng)小胡村衛(wèi)生所門口,笑容滿面。村衛(wèi)生所緊挨著鄉(xiāng)里的小學(xué)。門口掛著家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)3名成員的介紹。胡華平作為其中一名“片醫(yī)”,與該村1500多戶居民簽了約。小胡村離省城鄭州不算太遠(yuǎn),當(dāng)“片醫(yī)”收入不錯(cuò),胡華平比較滿意。
家庭醫(yī)生來自全科醫(yī)生,但是在我國(guó)大部分基層地區(qū)尤其是中西部,全科醫(yī)生培養(yǎng)剛剛起步,幾乎沒有規(guī)范化培養(yǎng)出來的全科專業(yè)醫(yī)生,基本上以轉(zhuǎn)崗醫(yī)生為主,數(shù)量太少,難以匹配居民的需求,很多地方推行家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)。中牟縣衛(wèi)計(jì)委主任王進(jìn)光說,在農(nóng)村,讓鄉(xiāng)村醫(yī)生和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)生共同組建家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì),既能發(fā)揮村醫(yī)“熟門熟戶”的作用,也能彌補(bǔ)全科醫(yī)生人手不足的短板。
國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委體改司司長(zhǎng)梁萬年說,中國(guó)現(xiàn)在還沒有那么多全科醫(yī)生,真正“5+3”培訓(xùn)出來的合格全科醫(yī)生數(shù)量不夠。現(xiàn)階段的家庭醫(yī)生包括了各種類別的醫(yī)生,最終要明確以真正合格家庭醫(yī)生為主的簽約。現(xiàn)在特別鼓勵(lì)團(tuán)隊(duì)簽約,包括家庭醫(yī)生、護(hù)士、預(yù)防保健人員等,有條件的還可以有精神科醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、健康管理師等,給老百姓提供連續(xù)性的服務(wù)。
按照2011年《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》,到2020年我國(guó)將基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬居民有23名合格的全科醫(yī)生,力爭(zhēng)讓每個(gè)家庭都能享受到全科醫(yī)生的服務(wù)。據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委科教司司長(zhǎng)秦懷金介紹,截至2014年底,培訓(xùn)合格的全科醫(yī)生共有17.3萬人,占醫(yī)生總數(shù)比例僅為6%.而在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家,這一比例至少在30%.根據(jù)《意見》的目標(biāo)要求,我國(guó)需要28萬-42萬名全科醫(yī)生。“即便按照30萬的目標(biāo)測(cè)算,還缺13萬人,每年至少還需培養(yǎng)2.6萬人。”
“在有些國(guó)家,全科醫(yī)生就叫家庭醫(yī)生,他們通過簽約服務(wù)執(zhí)業(yè),做居民的健康守門人。在福利好而醫(yī)療成本相對(duì)較低的英國(guó)、加拿大、澳大利亞等國(guó),??漆t(yī)師和全科醫(yī)師的比例約為1:1,他們散布在城鄉(xiāng)基層診所,成為每個(gè)家庭必不可少的家庭醫(yī)生,承擔(dān)初診、小病治療、大病轉(zhuǎn)院、健康咨詢、健康教育、健康管理、公共衛(wèi)生等任務(wù),起到分流和截留病人的作用。”中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)主任委員、北京醫(yī)院院長(zhǎng)曾益新認(rèn)為,全科醫(yī)生嚴(yán)重不足,成為我國(guó)醫(yī)療體系大廈的結(jié)構(gòu)性缺陷,“金字塔”塔基不穩(wěn),做不到基層首診、分級(jí)診療,難以從根本上解決“大醫(yī)院戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)”的問題。
曾益新分析,基層全科醫(yī)生不足,與基層醫(yī)師崗位的吸引力不強(qiáng)密切相關(guān)。他們的待遇偏低,遠(yuǎn)低于大醫(yī)院的同行,生活與工作環(huán)境差,職稱晉升難。醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生參加全科培訓(xùn)的積極性不高,培訓(xùn)后下基層也不夠踴躍。“更嚴(yán)峻的是,部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消藥品加成后,新的激勵(lì)機(jī)制尚未建立起來;原來在基層工作的醫(yī)務(wù)人員日趨老化,一些人退出了崗位;上級(jí)醫(yī)院的擴(kuò)張,又‘虹吸’走了一部分優(yōu)秀分子。”
居民為啥不簽約
他們絕大部分沒有完成正規(guī)的醫(yī)學(xué)教育和畢業(yè)后全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)(即5+3或3+2模式)醫(yī)學(xué)教.育網(wǎng)編輯整理,“干的是全科醫(yī)師的活,卻沒有合格全科醫(yī)師應(yīng)有的能力”
河南焦作市解放區(qū)焦北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任趙晨光告訴記者,一開始推行簽約服務(wù)時(shí),有些居民認(rèn)為服務(wù)內(nèi)容沒價(jià)值,不想接受。后來該市財(cái)政撥款專門增添了10項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容,并提供一些個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù),才被居民接受。
相比之下,北京市月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)就顯得“高大上”。不僅有博士學(xué)位的全科醫(yī)生,還有協(xié)作大醫(yī)院的??漆t(yī)生,甚至有主任醫(yī)師級(jí)別的專家,一起下社區(qū)、入戶隨訪,簽約居民可以方便地預(yù)約轉(zhuǎn)診,受到老年人、慢病者等重點(diǎn)人群的歡迎。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)全科醫(yī)師分會(huì)會(huì)長(zhǎng)、該中心主任杜雪平說,中心的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)已開展了20年,研究過多種慢性病的精細(xì)化管理。經(jīng)過多年實(shí)踐,摸索出一套全科的規(guī)范化教研方法,該中心也成為全國(guó)全科醫(yī)師的培訓(xùn)基地。
“我國(guó)大部分地區(qū)已開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù),主要面向重點(diǎn)人群,大部分都達(dá)到國(guó)家要求,有些地區(qū)覆蓋率甚至超過國(guó)家要求的30%-40%,但是,服務(wù)內(nèi)容過于籠統(tǒng),不夠精細(xì)。”杜雪平說。
專家分析,簽約服務(wù)功能包的內(nèi)容設(shè)計(jì)也與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的定位有關(guān):政府認(rèn)為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就應(yīng)該提供低水平服務(wù),做不了精細(xì)化服務(wù),因此服務(wù)包缺少具體內(nèi)容,職責(zé)不清;很多檢查、藥品不能提供;按照《醫(yī)師執(zhí)業(yè)法》,醫(yī)師不能在居民小區(qū)、家里開展絕大部分醫(yī)療處置;簽約居民的電話咨詢沒有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等等。
但事實(shí)上,專業(yè)化管理慢病并不是一件簡(jiǎn)單的事,如何防、控以及服藥、調(diào)藥都需要對(duì)該疾病有深刻認(rèn)識(shí),需要有較長(zhǎng)時(shí)間的學(xué)習(xí)。在我國(guó),基層醫(yī)生隊(duì)伍分布在村醫(yī)室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所和城市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。曾益新說,他們絕大部分沒有完成正規(guī)的醫(yī)學(xué)教育和畢業(yè)后全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)(即5+3或3+2模式),“干的是全科醫(yī)師的活,卻沒有合格全科醫(yī)師應(yīng)有的能力”。數(shù)據(jù)顯示,我國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)生中僅7.4%有大學(xué)以上學(xué)歷,他們醫(yī)療水平有限,遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足需求。
醫(yī)生為啥沒勁頭
吸引力不強(qiáng)是影響全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的最大障礙。即使在發(fā)達(dá)地區(qū),社區(qū)全科醫(yī)生職位也招不到人。
一位全科醫(yī)生向記者吐槽:“任務(wù)龐雜繁瑣,占用大量休息時(shí)間,還收不上錢來。和原來崗位的活相比,收入差別不大。”即使是發(fā)達(dá)地區(qū),社區(qū)全科醫(yī)生職位也因待遇吸引力不強(qiáng)而招不到人,更不用說中西部。
“吸引力弱是影響全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的最大障礙,解決了這個(gè)問題,才能談培養(yǎng)合格人才、實(shí)現(xiàn)首診等。”曾益新說,這種吸引力按重要性可分為:薪酬、職業(yè)發(fā)展、激勵(lì)機(jī)制、就業(yè)環(huán)境、社會(huì)地位等。城鄉(xiāng)差別是最重要的影響因素。“在大城市大醫(yī)院工作、生活,跟到鄉(xiāng)下工作、生活,是一個(gè)巨大的差別,不僅影響到他本人,也影響到下一代的教育發(fā)展等。”
曾益新說,幾年前,他和一些院士專家向國(guó)家建議設(shè)立10萬個(gè)基層特聘全科醫(yī)師崗位,每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)2個(gè),其編制由國(guó)家特設(shè),放在縣區(qū)級(jí)醫(yī)院(即縣管鄉(xiāng)用);除了正常收入外,由國(guó)家每年給予10萬元特殊津貼,吸引更多合格的全科醫(yī)師去基層工作。去年,該特崗計(jì)劃在4個(gè)省份開始試點(diǎn)。這些“種子選手”能否有示范帶頭作用,吸引更多人到基層當(dāng)全科醫(yī)生,仍需要一段時(shí)間來檢驗(yàn)。
除了政府行為外,曾益新建議鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,滿足居民多層次需求。比如在高端社區(qū)設(shè)立全科診所(健康會(huì)所),對(duì)社區(qū)人群以家庭為單位進(jìn)行健康管理。這種高端診所的醫(yī)生待遇好,收費(fèi)也高,需要居民購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)或自費(fèi)來覆蓋。目前已有一些小區(qū)開設(shè)全科診所,也有名牌醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生在大醫(yī)院工作數(shù)年后去高端社區(qū)診所。當(dāng)然,這還需要國(guó)家給予政策支持,包括牌照發(fā)放、稅收優(yōu)惠等。
“越是偏遠(yuǎn)基層地區(qū),收入應(yīng)該越高。我國(guó)城鄉(xiāng)差距大,要吸引高水平的人才當(dāng)全科醫(yī)生,必須要建立完善的機(jī)制。”曾益新說,好的待遇不僅是經(jīng)濟(jì)方面的,還包括非經(jīng)濟(jì)方面的,如職業(yè)發(fā)展、社會(huì)認(rèn)可、子女教育等,政府應(yīng)該解決這些實(shí)際困難,讓全科醫(yī)生安心在基層為簽約居民服務(wù)。