胡華平30歲出頭，站在河南中牟縣姚家鄉(xiāng)小胡村衛(wèi)生所門(mén)口，笑容滿(mǎn)面。村衛(wèi)生所緊挨著鄉(xiāng)里的小學(xué)。門(mén)口掛著家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)3名成員的介紹。胡華平作為其中一名“片醫(yī)”，與該村1500多戶(hù)居民簽了約。小胡村離省城鄭州不算太遠(yuǎn)，當(dāng)“片醫(yī)”收入不錯(cuò)，胡華平比較滿(mǎn)意。

“金字塔”為啥撐不住

我國(guó)需要28萬(wàn)-42萬(wàn)名全科醫(yī)生。基層醫(yī)師崗位的全科醫(yī)生嚴(yán)重不足，成為國(guó)內(nèi)醫(yī)療體系大廈的結(jié)構(gòu)性缺陷。

胡華平30歲出頭，站在河南中牟縣姚家鄉(xiāng)小胡村衛(wèi)生所門(mén)口，笑容滿(mǎn)面。村衛(wèi)生所緊挨著鄉(xiāng)里的小學(xué)。門(mén)口掛著家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)3名成員的介紹。胡華平作為其中一名“片醫(yī)”，與該村1500多戶(hù)居民簽了約。小胡村離省城鄭州不算太遠(yuǎn)，當(dāng)“片醫(yī)”收入不錯(cuò)，胡華平比較滿(mǎn)意。

家庭醫(yī)生來(lái)自全科醫(yī)生，但是在我國(guó)大部分基層地區(qū)尤其是中西部，全科醫(yī)生培養(yǎng)剛剛起步，幾乎沒(méi)有規(guī)范化培養(yǎng)出來(lái)的全科專(zhuān)業(yè)醫(yī)生，基本上以轉(zhuǎn)崗醫(yī)生為主，數(shù)量太少，難以匹配居民的需求，很多地方推行家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)。中牟縣衛(wèi)計(jì)委主任王進(jìn)光說(shuō)，在農(nóng)村，讓鄉(xiāng)村醫(yī)生和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)生共同組建家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，既能發(fā)揮村醫(yī)“熟門(mén)熟戶(hù)”的作用，也能彌補(bǔ)全科醫(yī)生人手不足的短板。

國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦專(zhuān)職副主任、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委體改司司長(zhǎng)梁萬(wàn)年說(shuō)，中國(guó)現(xiàn)在還沒(méi)有那么多全科醫(yī)生，真正“5+3”培訓(xùn)出來(lái)的合格全科醫(yī)生數(shù)量不夠?，F(xiàn)階段的家庭醫(yī)生包括了各種類(lèi)別的醫(yī)生，最終要明確以真正合格家庭醫(yī)生為主的簽約。現(xiàn)在特別鼓勵(lì)團(tuán)隊(duì)簽約，包括家庭醫(yī)生、護(hù)士、預(yù)防保健人員等，有條件的還可以有精神科醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、健康管理師等，給老百姓提供連續(xù)性的服務(wù)。

按照2011年《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，到2020年我國(guó)將基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬(wàn)居民有23名合格的全科醫(yī)生，力爭(zhēng)讓每個(gè)家庭都能享受到全科醫(yī)生的服務(wù)。據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委科教司司長(zhǎng)秦懷金介紹，截至2014年底，培訓(xùn)合格的全科醫(yī)生共有17.3萬(wàn)人，占醫(yī)生總數(shù)比例僅為6%.而在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家，這一比例至少在30%.根據(jù)《意見(jiàn)》的目標(biāo)要求，我國(guó)需要28萬(wàn)-42萬(wàn)名全科醫(yī)生。“即便按照30萬(wàn)的目標(biāo)測(cè)算，還缺13萬(wàn)人，每年至少還需培養(yǎng)2.6萬(wàn)人。”

“在有些國(guó)家，全科醫(yī)生就叫家庭醫(yī)生，他們通過(guò)簽約服務(wù)執(zhí)業(yè)，做居民的健康守門(mén)人。在福利好而醫(yī)療成本相對(duì)較低的英國(guó)、加拿大、澳大利亞等國(guó)，專(zhuān)科醫(yī)師和全科醫(yī)師的比例約為1：1，他們散布在城鄉(xiāng)基層診所，成為每個(gè)家庭必不可少的家庭醫(yī)生，承擔(dān)初診、小病治療、大病轉(zhuǎn)院、健康咨詢(xún)、健康教育、健康管理、公共衛(wèi)生等任務(wù)，起到分流和截留病人的作用。”中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)主任委員、北京醫(yī)院院長(zhǎng)曾益新認(rèn)為，全科醫(yī)生嚴(yán)重不足，成為我國(guó)醫(yī)療體系大廈的結(jié)構(gòu)性缺陷，“金字塔”塔基不穩(wěn)，做不到基層首診、分級(jí)診療，難以從根本上解決“大醫(yī)院戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)”的問(wèn)題。

曾益新分析，基層全科醫(yī)生不足，與基層醫(yī)師崗位的吸引力不強(qiáng)密切相關(guān)。他們的待遇偏低，遠(yuǎn)低于大醫(yī)院的同行，生活與工作環(huán)境差，職稱(chēng)晉升難。醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生參加全科培訓(xùn)的積極性不高，培訓(xùn)后下基層也不夠踴躍。“更嚴(yán)峻的是，部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消藥品加成后，新的激勵(lì)機(jī)制尚未建立起來(lái)；原來(lái)在基層工作的醫(yī)務(wù)人員日趨老化，一些人退出了崗位；上級(jí)醫(yī)院的擴(kuò)張，又‘虹吸’走了一部分優(yōu)秀分子。”

居民為啥不簽約

他們絕大部分沒(méi)有完成正規(guī)的醫(yī)學(xué)教育和畢業(yè)后全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)（即5+3或3+2模式）醫(yī)學(xué)教.育網(wǎng)編輯整理，“干的是全科醫(yī)師的活，卻沒(méi)有合格全科醫(yī)師應(yīng)有的能力”

河南焦作市解放區(qū)焦北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任趙晨光告訴記者，一開(kāi)始推行簽約服務(wù)時(shí)，有些居民認(rèn)為服務(wù)內(nèi)容沒(méi)價(jià)值，不想接受。后來(lái)該市財(cái)政撥款專(zhuān)門(mén)增添了10項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容，并提供一些個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)，才被居民接受。

相比之下，北京市月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)就顯得“高大上”。不僅有博士學(xué)位的全科醫(yī)生，還有協(xié)作大醫(yī)院的專(zhuān)科醫(yī)生，甚至有主任醫(yī)師級(jí)別的專(zhuān)家，一起下社區(qū)、入戶(hù)隨訪，簽約居民可以方便地預(yù)約轉(zhuǎn)診，受到老年人、慢病者等重點(diǎn)人群的歡迎。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)全科醫(yī)師分會(huì)會(huì)長(zhǎng)、該中心主任杜雪平說(shuō)，中心的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)已開(kāi)展了20年，研究過(guò)多種慢性病的精細(xì)化管理。經(jīng)過(guò)多年實(shí)踐，摸索出一套全科的規(guī)范化教研方法，該中心也成為全國(guó)全科醫(yī)師的培訓(xùn)基地。

“我國(guó)大部分地區(qū)已開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，主要面向重點(diǎn)人群，大部分都達(dá)到國(guó)家要求，有些地區(qū)覆蓋率甚至超過(guò)國(guó)家要求的30%-40%，但是，服務(wù)內(nèi)容過(guò)于籠統(tǒng)，不夠精細(xì)。”杜雪平說(shuō)。

專(zhuān)家分析，簽約服務(wù)功能包的內(nèi)容設(shè)計(jì)也與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的定位有關(guān)：政府認(rèn)為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就應(yīng)該提供低水平服務(wù)，做不了精細(xì)化服務(wù)，因此服務(wù)包缺少具體內(nèi)容，職責(zé)不清；很多檢查、藥品不能提供；按照《醫(yī)師執(zhí)業(yè)法》，醫(yī)師不能在居民小區(qū)、家里開(kāi)展絕大部分醫(yī)療處置；簽約居民的電話(huà)咨詢(xún)沒(méi)有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等等。

但事實(shí)上，專(zhuān)業(yè)化管理慢病并不是一件簡(jiǎn)單的事，如何防、控以及服藥、調(diào)藥都需要對(duì)該疾病有深刻認(rèn)識(shí)，需要有較長(zhǎng)時(shí)間的學(xué)習(xí)。在我國(guó)，基層醫(yī)生隊(duì)伍分布在村醫(yī)室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所和城市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。曾益新說(shuō)，他們絕大部分沒(méi)有完成正規(guī)的醫(yī)學(xué)教育和畢業(yè)后全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)（即5+3或3+2模式），“干的是全科醫(yī)師的活，卻沒(méi)有合格全科醫(yī)師應(yīng)有的能力”。數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)生中僅7.4%有大學(xué)以上學(xué)歷，他們醫(yī)療水平有限，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足需求。

醫(yī)生為啥沒(méi)勁頭

吸引力不強(qiáng)是影響全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的最大障礙。即使在發(fā)達(dá)地區(qū)，社區(qū)全科醫(yī)生職位也招不到人。

一位全科醫(yī)生向記者吐槽：“任務(wù)龐雜繁瑣，占用大量休息時(shí)間，還收不上錢(qián)來(lái)。和原來(lái)崗位的活相比，收入差別不大。”即使是發(fā)達(dá)地區(qū)，社區(qū)全科醫(yī)生職位也因待遇吸引力不強(qiáng)而招不到人，更不用說(shuō)中西部。

“吸引力弱是影響全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的最大障礙，解決了這個(gè)問(wèn)題，才能談培養(yǎng)合格人才、實(shí)現(xiàn)首診等。”曾益新說(shuō)，這種吸引力按重要性可分為：薪酬、職業(yè)發(fā)展、激勵(lì)機(jī)制、就業(yè)環(huán)境、社會(huì)地位等。城鄉(xiāng)差別是最重要的影響因素。“在大城市大醫(yī)院工作、生活，跟到鄉(xiāng)下工作、生活，是一個(gè)巨大的差別，不僅影響到他本人，也影響到下一代的教育發(fā)展等。”

曾益新說(shuō)，幾年前，他和一些院士專(zhuān)家向國(guó)家建議設(shè)立10萬(wàn)個(gè)基層特聘全科醫(yī)師崗位，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)2個(gè)，其編制由國(guó)家特設(shè)，放在縣區(qū)級(jí)醫(yī)院（即縣管鄉(xiāng)用）；除了正常收入外，由國(guó)家每年給予10萬(wàn)元特殊津貼，吸引更多合格的全科醫(yī)師去基層工作。去年，該特崗計(jì)劃在4個(gè)省份開(kāi)始試點(diǎn)。這些“種子選手”能否有示范帶頭作用，吸引更多人到基層當(dāng)全科醫(yī)生，仍需要一段時(shí)間來(lái)檢驗(yàn)。

除了政府行為外，曾益新建議鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，滿(mǎn)足居民多層次需求。比如在高端社區(qū)設(shè)立全科診所（健康會(huì)所），對(duì)社區(qū)人群以家庭為單位進(jìn)行健康管理。這種高端診所的醫(yī)生待遇好，收費(fèi)也高，需要居民購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)或自費(fèi)來(lái)覆蓋。目前已有一些小區(qū)開(kāi)設(shè)全科診所，也有名牌醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生在大醫(yī)院工作數(shù)年后去高端社區(qū)診所。當(dāng)然，這還需要國(guó)家給予政策支持，包括牌照發(fā)放、稅收優(yōu)惠等。

“越是偏遠(yuǎn)基層地區(qū)，收入應(yīng)該越高。我國(guó)城鄉(xiāng)差距大，要吸引高水平的人才當(dāng)全科醫(yī)生，必須要建立完善的機(jī)制。”曾益新說(shuō)，好的待遇不僅是經(jīng)濟(jì)方面的，還包括非經(jīng)濟(jì)方面的，如職業(yè)發(fā)展、社會(huì)認(rèn)可、子女教育等，政府應(yīng)該解決這些實(shí)際困難，讓全科醫(yī)生安心在基層為簽約居民服務(wù)。