藥師落實用藥安全

1 目前本院用藥安全狀況

總的來說，本院臨床醫(yī)師用藥方面比較重視，但有時，由于知識面和經(jīng)驗等原因，仍存在一些問題，主要表現(xiàn)以下幾方面。

1.1 濫用抗生素 (1)無指征濫用抗生素：對診斷“上感”病人，二聯(lián)用抗菌藥物或二聯(lián)用抗菌藥再加用地塞米松針。（2）預防用藥起步過高：對有些創(chuàng)傷等無感染者預防用抗生素，直接使用二線或三線，或二聯(lián)、二線抗菌藥物，既違反了抗生素分線使用原則，也造成了抗生素的濫用。（3）給藥間隔時間與劑量不當：如頭孢唑肟給藥常按1d的總用量，采用一次滴注的用法，用藥間隔時間太長，此類抗生素一般3～4個半衰期給藥一次，日用藥總量宜分3～4次給藥。

1.2 理化配伍不合理 (1)西藥針劑的配伍不當：如維生素K1與維生素C的合用,易出現(xiàn)混濁，不易配伍。(2)中成藥制劑的配伍不當：如舒血寧針與氯化鉀針于同一輸液瓶中輸注,因兩者配伍，使中成藥制劑的成分更加復雜化，且受離子影響，增加不良反應發(fā)生率，所以不宜合用。

1.3 毒副作用的累加 （1）西咪替丁與山莨菪堿合用：因為西咪替丁可通過血腦屏障，有一定的神經(jīng)毒性，毒性癥狀與山莨菪堿的中樞作用極為相似，為了防止加重中樞神經(jīng)毒性反應，應避免該兩藥同時使用。（2）司帕沙星與阿司咪唑聯(lián)用：使用阿司咪唑可能出現(xiàn)QT間期延長，尖端扭轉型室性心律失常等副作用；司帕沙星也可引起心臟副作用，兩者合用會加重心臟毒性，所以不宜合用。

1.4 不良反應上報主要依靠藥師 醫(yī)師和護士是不良反應發(fā)生時的第一見證人，他們雖然給予了積極的處理，但上報意識淡薄。椐初步統(tǒng)計，本院ADR報數(shù)90%以上來自于藥師，這就意味著身邊有很多ADR漏報。

1.5 病區(qū)藥房存在的問題 (1)發(fā)藥模式：病區(qū)藥房現(xiàn)在的發(fā)藥模式是累加式，藥師很少接觸病人原始醫(yī)囑，對用藥安全缺少及時指導。（2）口服藥的擺放：口服藥的擺放由于涉及到最小單位，有時甚至是1/2片，1/3片，從擺放的場地到用具都存在衛(wèi)生安全隱患。

2藥師如何落實用藥安全

2.2 調劑發(fā)配工作 作為藥師，最大的本職就是調劑、發(fā)配工作。操作時，必須嚴格履行《處方管理辦法》實施細則，做到“四查十對”（查處方，對科別、姓名，年齡；查藥品，對規(guī)格、數(shù)量、標簽；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法、用量；查用藥合理性，對臨床診斷）。發(fā)藥時，必須耐心向病人交代用法、用量、注意事項及一些可能產(chǎn)生的反應。在窗口填寫好輸液袋。傳統(tǒng)的寫法是根據(jù)醫(yī)囑照抄，藥師應該為護士或病人的下一步操作提供一些專業(yè)意見和指導。有的輸液處方在藥理上完全合理,每瓶輸液的針劑混合也沒有問題，但輸液組與組之間有配伍變化，尤其現(xiàn)在新藥的不斷問世。比如靜滴250ml碳酸氫鈉和100ml環(huán)丙沙星，如果滴完第一組馬上接著第二組，則輸液管道會出現(xiàn)混濁，因為環(huán)丙沙星是偏酸性，而碳酸氫鈉是強堿性，如果藥師在輸液袋上注明“兩組應使用中性液體續(xù)滴”或“輸液器分開使用”，就不會出現(xiàn)上述情況；頭孢類和氨基糖苷類兩組輸液，在藥理上協(xié)同，但在物理上有配伍禁忌，這兩瓶輸液使用同一注射器，會馬上出現(xiàn)混濁，如果藥師能在輸液袋上注明“兩組注射器分開使用”就可避免藥液的報廢；有的輸液如果與另外輸液聯(lián)用，則需不同部位分開靜滴，如加替沙星與別的抗生素，或頭孢哌酮和妥布霉素等，這些護士容易忽視；還有一些針劑需特別保管，除了與病人口頭交代外，也應在藥袋上注明，比如縮宮素、胰島素等需2℃～8℃冷藏，維生素K1、氟羅沙星等需避光；再有一些輸液需要滴注得特別緩慢，藥師也應注明。

2.3 臨床用藥指導 為了更好地指導臨床用藥，藥師應該定期參與查房，以幫助醫(yī)師對癥用藥。藥師還應該定期進行處方點評。此外，必須進入“治療藥物檢測與給藥方案” （TDM）這一環(huán)節(jié)。TDM對治療起著積極的作用，比如通過TDM和個體給藥方案調整，使癲癇發(fā)作控制率從47%提高到74%，老年心衰病人使用地高辛的中毒發(fā)生率從44%控制在5%以下。目前，TDM工作已進入深化和推廣階段。臨床指征的一般性規(guī)律：病人是否使用了適合其病癥的最優(yōu)藥物，藥效是否不易判斷，血藥濃度與藥效之間的關系是否適用于病情，藥動學參數(shù)是否因病人內在的變異或其他干擾因素而不可預測，療程的長短是否能使病人在治療期間受益于TDM，TDM的結果是否會顯著改變臨床決策并提供更多信息。如果上述問題都得到了肯定的回答，則TDM將會是合理和有意義的。TDM的實施方法：申請（除說明要測定的藥物外，還應填寫有關病人的情況及用藥的詳細情況）、取樣（一般為血漿，特殊情況下亦可測定唾液、腦脊液等其他體液樣品及游離藥物的濃度）、測定（注意精密度，靈敏度，專屬性，價格）、數(shù)據(jù)處理（包括模型擬和，藥代動力學參數(shù)的術算及合理用藥方案的設計）、結果的解釋（根據(jù)病人的性別、年齡、體重、疾病狀況，病理生理及合并用藥等情況的綜合判斷），設計或調整給藥方案。必須明確目標血藥濃度范圍及有關藥代動力學參數(shù)，按所期望的治療濃度擬訂給藥劑量和給藥間隔時間，給藥后，根據(jù)臨床觀察并按需要檢測藥物濃度，再根據(jù)病人藥動學參數(shù)對劑量和給藥間隔進一步調整，使之適合于所期望的治療濃度范圍。

2.4 不良反應檢測和收集工作 用藥安全除治好疾病，還要防止發(fā)生可能或潛在的藥物不良反應，首先必須對藥物可能發(fā)生的不良反應有明確的認識。由于新藥臨床前各種因素的制約，對其不良反應認識比較局限，必須通過藥物上市后的觀察，完成一個新藥的全面評價。遇到不良反應，都應客觀如實填寫，嚴格實施藥品不良反應監(jiān)測報告制度，尤其是住院病人，一系列反應變化都要密切觀察。本院藥物不良反應的收集中，發(fā)現(xiàn)喹諾酮類藥物不良反應比較突出，如胃腸道、皮疹、光敏，所以在發(fā)藥時注意事項交代特別仔細。

2.5 藥品采購和養(yǎng)護 藥師在指導如何安全用藥時，專業(yè)意見固然很有用，但所有的合理用藥都應建立在藥品本身的質量沒有問題上。作為藥師，要把好采購關。首先要掌握新藥動態(tài)和市場信息，制定藥品采購計劃，加速周轉，減少庫存，保證藥品供應，其次要實行集中管理，公開招標采購，議價采購或參加集中招標采購，最后要制定和規(guī)范采購工作程序，建立并執(zhí)行進貨檢查驗收，核對制度，驗明藥品合格證明和其他標識。對特殊藥品（麻醉，精神，放射，毒性）必須按國家有關規(guī)定進行管理，監(jiān)督使用。藥品的養(yǎng)護一定要按照藥品說明書嚴格遵循，如避光、冷藏、陰涼（不超過20℃）等要求，尤其是冷藏，以前印象中都是生物制品和血液制品需要低溫，現(xiàn)在有很多品種的抗生素也據(jù)此要求，如頭孢哌酮、頭孢地嗪、頭孢呋辛等。濕度也很重要，所以藥房和庫房都要求每天兩次進行濕度記錄，并有相應措施。藥品的定性和定量雖然由于條件限制無法檢出，但應力所能及檢出一些肉眼可見的問題，比如色澤、微粒、霉變等現(xiàn)象。還有就是要注意有效期，經(jīng)常盤查藥品，做到先進先出，決不漏出過期藥品。

2.6 注重學習和拓寬業(yè)務知識 藥師很少有機會進修，這就要求平時注重自身的業(yè)務學習，尤其要注意新的法律、法規(guī)和政策的學習，如修訂后藥品管理法、新的處方管理辦法等，及時掌握有關內容。新出的《藥品說明書和標簽管理規(guī)定》與以前出入較大的就是有效期的含義，新規(guī)定有效期若標注到日，應當為起算日期對應年月日的前1d。若標注到日，應當起算月份對應年月日的前1個月，而在這以前，這是失效期的概念。藥師需要有強烈的責任心和廣博的專業(yè)知識，這些是保障用藥安全，體現(xiàn)新型藥師價值的很好舉措。