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男性,68歲。發(fā)熱、咳嗽、咳痰1周伴胸痛2天門診就診。

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中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師實(shí)踐技能病史采集經(jīng)典習(xí)題38題(含得分點(diǎn))

畫板 49

簡(jiǎn)要病史:男性,68歲。發(fā)熱、咳嗽、咳痰1周伴胸痛2天門診就診。

要求:你作為住院醫(yī)師,按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求,圍繞以上主訴,請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容。

時(shí)間:11分鐘

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

總分15

一、問診內(nèi)容

13分

(一)現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

(1)發(fā)病誘因:有無受涼、勞累。

1分

(2)發(fā)熱:程度和熱型,有無寒戰(zhàn)。

1分

(3)咳嗽:性質(zhì)、音色、程度,發(fā)生的時(shí)間和規(guī)律,加重或緩解因素。

1分

(4)咳痰:性狀、痰量及氣味。

1分

(5)胸痛:具體部位、性質(zhì)、程度,有無放射,加重和緩解因素(與呼吸、體位、體力活動(dòng)的關(guān)系)。

1分

(6)伴隨癥狀:有無咯血、呼吸困難,有無乏力、盜汗,有無咽痛、頭痛和肌肉酸痛。

2分

(7)一般情況:近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。

1分

2.診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查:血常規(guī)、痰病原學(xué)檢查、胸部X線片(或胸部CT)

1分

(2)治療和用藥情況:是否用過抗菌藥物治療,療效如何。

1分

(二)其他相關(guān)病史

1.有無藥物過敏史。

0.5分

2.與該病有關(guān)的其他病史:有無慢性肺部疾病、心臟病病史,有無傳染性疾病接觸史,工作性質(zhì)及環(huán)境,有無煙酒嗜好。

2.5分

二、問診技巧

2分

(一)條理性強(qiáng),能抓住重點(diǎn)。

1分

(二)能圍繞病情詢問。

1分

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