跟師臨床實踐時間（工作日）

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小計

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累計

3年共       工作日（本人承諾上述時間屬實，如有虛假，愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。）

師承人員（簽名）：               指導(dǎo)老師（簽名） ：              

年  月  日                     年  月  日

師承指導(dǎo)老師意見

（重點介紹師承人員是否完成《實施辦法》第十條、第十一條的要求，即跟師學(xué)習(xí)時間是否平均達到每周不少于3個工作日，3年不少于420個工作日（或總計不少于1500學(xué)時）；師承人員對中醫(yī)經(jīng)典著作和對指導(dǎo)老師的學(xué)術(shù)思想、臨床經(jīng)驗的掌握程度）

指導(dǎo)老師（簽名）：

年 月  日

帶教機構(gòu)意見

（重點核實師承人員跟師學(xué)習(xí)時間是否達到3年共420個工作日（或總計不少于1500學(xué)時）,跟師學(xué)習(xí)筆記是否齊全，跟師學(xué)習(xí)內(nèi)容是否符合《實施辦法》）的要求。）

負責(zé)人簽名：

單位（或管理科室）名稱（蓋章）：

年 月  日

指導(dǎo)老師第一執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構(gòu)意見

（指導(dǎo)老師不在第一執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構(gòu)帶教的須填寫本欄目，第一執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構(gòu)重點核實指導(dǎo)老師在帶教機構(gòu)多點執(zhí)業(yè)的時間能否達到3年420個工作日（或總計不少于1500學(xué)時））

核對人簽名：              負責(zé)人簽名：

單位（或管理科室）名稱蓋章：

年 月  日