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中醫(yī)內(nèi)科學(xué)知識(shí)點(diǎn)-肺癰的辨證論治

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肺癰的辨證論治

(一)辨證要點(diǎn)

肺癰首先應(yīng)辨病期,其次辨虛實(shí),最后辨轉(zhuǎn)歸。

1.辨病期  初期(表證期)出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱、咳嗽、痰多等肺衛(wèi)表證;成癰期表現(xiàn)為高熱、振寒、咳嗽、氣急、胸痛、咳痰黃稠量多、帶有腥味等痰瘀熱毒蘊(yùn)肺的證候;潰膿期見(jiàn)排出大量腥臭膿痰或膿血痰等肉腐膿潰的證候;恢復(fù)期癥見(jiàn)身熱漸退,咳嗽減輕,咯吐膿痰漸少,臭味亦淡,氣短,口燥咽干,面色無(wú)華,形體消瘦,陰傷氣耗的病理過(guò)程。

2.辨虛實(shí)  肺癰初期及蘊(yùn)癰階段,辨證總屬實(shí)熱之證;潰膿期大量腥臭膿痰排出后,因痰熱久蘊(yùn),肺之氣陰耗傷,表現(xiàn)為實(shí)證為主兼有虛象;恢復(fù)期則以陰傷氣耗為主,兼有余毒不凈之虛實(shí)夾雜證候。

3.辨轉(zhuǎn)歸  潰膿期是病情轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵點(diǎn),如潰后聲音清朗,膿血稀而漸少,腥臭味轉(zhuǎn)淡,飲食知味,身體不熱,脈象緩滑,則病情向愈,若潰后音嗄無(wú)力,膿血如敗鹵,腥臭異常,氣喘鼻扇,胸痛,飲食少進(jìn),身熱不退,爪甲青紫帶彎,脈短澀或弦急,為肺葉腐敗之惡候。

(二)治療原則

治療當(dāng)以祛邪為原則,采用清熱解毒、化瘀排膿的治法,膿未成應(yīng)著重清肺消癰,膿已成需排膿解毒。按照有膿必排的原則,尤以排膿為首要措施。具體處理可根據(jù)病程,分階段施治。初期風(fēng)熱侵犯肺衛(wèi),宜清肺散邪;成癰期熱壅血瘀,宜清熱解毒,化瘀消癰;潰膿期血敗肉腐,宜排膿解毒;恢復(fù)期陰傷氣耗,宜養(yǎng)陰益氣;若久病邪戀正虛者,則應(yīng)扶正祛邪。

(三)證治分類(lèi)

肺癰的證治分類(lèi)反映了該病的病例演變過(guò)程,即分為初期、成癰期、潰膿期、恢復(fù)期進(jìn)行辨證論治。

1.初期

證候主癥:惡寒發(fā)熱,咳嗽,咯白色黏痰,痰量日漸增多,胸痛,咳則痛甚,呼吸不利,口干鼻燥,舌苔薄黃,脈浮數(shù)而滑。

證機(jī)概要:風(fēng)熱外襲,衛(wèi)表不和,邪熱壅肺,肺失清肅。

治法:疏風(fēng)散熱,清肺化痰。

代表方:銀翹散加減。

常用藥:金銀花、連翹、蘆根、竹葉、桔梗、貝母、牛蒡子、前胡、甘草。

加減:表證重者加薄荷、豆豉疏表清熱;熱勢(shì)較甚者,加魚(yú)腥草、黃芩清肺泄熱;咳甚痰多者,加杏仁、桑皮、冬瓜子、枇杷葉肅肺化痰;胸痛加郁金、桃仁活血通絡(luò)。

2.成癰期

證候主癥:身熱轉(zhuǎn)甚,時(shí)時(shí)振寒,繼則壯熱,汗出煩躁,咳嗽氣急,胸滿作痛,轉(zhuǎn)側(cè)不利,咳吐濁痰,呈黃綠色,自覺(jué)喉間有腥味,口干咽燥,舌苔黃膩,脈滑數(shù)。

證機(jī)概要:熱毒蘊(yùn)肺,蒸液成痰,熱壅血瘀,蘊(yùn)釀成癰。

治法:清肺解毒,化瘀消癰。

代表方:千金葦莖湯合如金解毒散加減。

常用藥:薏苡仁、冬瓜仁、桃仁、蘆根、桔梗、黃芩、金銀花、魚(yú)腥草、紅藤、蒲公英、紫花地丁、甘草。

加減:肺熱壅盛,壯熱,心煩,口渴,汗多,尿赤,脈洪數(shù)有力,苔黃膩,配石膏、知母、黃連、山梔清火泄熱;熱壅絡(luò)瘀,胸痛,加乳香、沒(méi)藥、郁金、赤芍以通瘀和絡(luò);熱毒瘀結(jié),咯膿濁痰,有腥臭味,可合用犀黃丸,以解毒化瘀。

3.潰膿期

證候主癥:咳吐大量膿痰,或如米粥,或痰血相兼,腥臭異常,有時(shí)咯血,胸中煩滿而痛,甚則氣喘不能臥,身熱面赤,煩渴喜飲,舌苔黃膩,舌質(zhì)紅,脈滑數(shù)或數(shù)實(shí)。

證機(jī)概要:熱壅血瘀,血敗肉腐,癰腫內(nèi)潰,膿液外泄。

治法:排膿解毒。

代表方:加味桔梗湯加減。

常用藥:桔梗、薏苡仁、冬瓜仁、魚(yú)腥草、金養(yǎng)麥根、敗醬草、金銀花、黃芩、蘆根。

加減:絡(luò)傷血溢,咯血,加丹皮、山梔、藕節(jié)、白茅根,另服三七、白及粉以涼血止血;津傷明顯,口干,舌質(zhì)紅,加沙參、麥冬養(yǎng)陰生津;氣虛不能托膿,氣短,自汗,膿出不爽,加生黃芪益氣托毒排膿;若形證俱實(shí),咳吐腥臭膿痰,胸部滿脹,喘不能臥,大便秘結(jié),脈滑數(shù)有力,可予桔梗白散峻驅(qū)其膿。因桔梗白散藥性猛烈,峻下逐膿的作用甚強(qiáng),一般不宜輕用,體弱者禁用。如下不止,飲冷開(kāi)水一杯。

潰膿期宜選用桔梗作為排膿主藥,且用量宜大。膿毒去則正自易復(fù),不可早予補(bǔ)斂,以免留邪,延長(zhǎng)病程,即使見(jiàn)有虛象,亦當(dāng)分清主次,酌情兼顧。此期若病灶部位有較大的肺絡(luò)損傷,可以發(fā)生大量咳血、咯血,應(yīng)警惕出現(xiàn)血塊阻塞氣道,或氣隨血脫的危象,當(dāng)按照“血證”治療,采取相應(yīng)的急救措施。

4.恢復(fù)期

證候主癥:身熱漸退,咳嗽減輕,咯吐膿痰漸少,臭味亦淡,痰液轉(zhuǎn)為清?。痪駶u振,食納好轉(zhuǎn)?;蛴行孛{隱痛,難以平臥,氣短,自汗盜汗,低燒,午后潮熱,心煩,口燥咽干,面色無(wú)華,形體消瘦,精神萎靡,舌質(zhì)紅或淡紅,苔薄,脈細(xì)或細(xì)數(shù)無(wú)力;或見(jiàn)咳嗽,咯吐膿血痰日久不凈,或痰液一度清稀而復(fù)轉(zhuǎn)臭濁,病情時(shí)輕時(shí)重,遷延不愈。

證機(jī)概要:邪毒漸去,肺體損傷,陰傷氣耗,或?yàn)樾皯僬摗?/p>

治法:清熱養(yǎng)陰,益氣補(bǔ)肺。

代表方:沙參清肺湯或桔梗杏仁煎加減。

常用藥:沙參、麥冬、百合、玉竹、黨參、太子參、黃芪、當(dāng)歸、貝母、冬瓜仁。

加減:陰虛發(fā)熱,低燒不退,加功勞葉、青蒿、白薇、地骨皮以清虛熱;脾虛,食納不佳,便溏,配白術(shù)、山藥、茯苓以培土生金;肺絡(luò)損傷,咳吐血痰,加白及、白蘞、合歡皮、阿膠以斂補(bǔ)瘡口;若邪戀正虛,咯吐腥臭膿濁痰,當(dāng)扶正祛邪,治以益氣養(yǎng)陰,排膿解毒,加魚(yú)腥草、金蕎麥根、敗醬草、桔梗等。

恢復(fù)期應(yīng)以清、補(bǔ)為主,扶正以托邪,但仍需防其余毒不凈,適當(dāng)佐以排膿之品。

本病不可濫用溫補(bǔ)保肺藥,尤忌發(fā)汗損傷肺氣;還應(yīng)注意保持大便通暢,以利于肺氣肅降,使邪熱易解。

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