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詳情2020年中醫(yī)助理醫(yī)師考試復(fù)習(xí)開(kāi)始,如果可以把握住考試命脈,抓準(zhǔn)考點(diǎn)復(fù)習(xí),考試分?jǐn)?shù)將會(huì)有所上升。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編為大家整理了“2020中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試難點(diǎn):急性胰腺炎的病因、臨床表現(xiàn)和診斷”內(nèi)容,請(qǐng)考生根據(jù)自己的實(shí)際情況,有針對(duì)性的學(xué)習(xí)。
概述
急性胰腺炎(AP)是多種病因?qū)е乱让冈谝认俳M織內(nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化,導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)甚至引發(fā)全身炎癥反應(yīng)及多系統(tǒng)器官功能障礙的炎癥性損傷疾病,臨床以急性上腹痛伴惡心、嘔吐、發(fā)熱及血淀粉酶、脂肪酶升高為特點(diǎn)。
根據(jù)病情嚴(yán)重程度,分為輕癥急性胰腺炎(MAP)、中度重癥急性胰腺炎(MSAP)、重癥急性胰腺炎(SAP)和危重急性胰腺炎(CAP)。多數(shù)患者病情較輕,預(yù)后好;少數(shù)重癥及危重患者可伴發(fā)多器官功能障礙及胰腺局部并發(fā)癥,死亡率高。
病因
膽石癥與膽道疾病
膽石癥及膽道感染等是急性胰腺炎的主要病因。因多數(shù)人胰管與膽總管匯合后共同開(kāi)口于十二指腸壺腹部,膽結(jié)石嵌頓在壺腹部時(shí),導(dǎo)致胰腺炎與上行膽管炎。此外,膽結(jié)石、膽道感染或膽道蛔蟲(chóng)癥等,可引起壺腹部狹窄或Oddi括約肌痙攣,膽汁反流入胰管;膽道炎癥時(shí)細(xì)菌及毒素、游離膽酸、非結(jié)合膽紅素等也可通過(guò)淋巴管擴(kuò)散到胰腺,激活胰酶,引起急性胰腺炎。
大量飲酒和暴食
酒精可促進(jìn)胰液分泌,當(dāng)胰管流出道不能充分引流大量胰液時(shí),胰管內(nèi)壓升高,導(dǎo)致腺泡細(xì)胞損傷。暴飲暴食使大量食糜短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入十二指腸,引起乳頭水腫和Oddi括約肌痙攣,同時(shí)刺激大量胰液與膽汁分泌,加之胰液和膽汁排泄不暢,引發(fā)急性胰腺炎。此外,酒精常與膽道疾病共同導(dǎo)致急性胰腺炎。
胰管梗阻
胰管結(jié)石或蛔蟲(chóng)、胰管狹窄、腫瘤阻塞等均可引起胰管阻塞,當(dāng)胰液大量分泌時(shí),胰管內(nèi)壓增高,使胰管小分支和胰腺泡破裂,胰液與消化酶滲入胰腺間質(zhì),引起急性胰腺炎。
代謝障礙
高甘油三酯血癥可引發(fā)或加重急性胰腺炎,血甘油三酯超過(guò)11.3mmol/L時(shí),顯著增加急性胰腺炎的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。
其他
高鈣血癥、藥物(如噻嗪類利尿劑、硫唑嘌呤、糖皮質(zhì)激素、磺胺類等)、病毒感染、手本或外傷、自身免疫性血管炎等因素均可能引起胰腺炎。有少數(shù)急性胰腺炎患者病因不明,稱之為特發(fā)性急性胰腺炎。
臨床表現(xiàn)
癥狀
①腹痛
②惡心、嘔吐、腹脹及腸麻痹
③發(fā)熱
④休克
⑤其他:可伴有肺不張、胸腔積液,部分患者血糖升高。
起?。菏装l(fā)、突然
程度:輕重不一
性質(zhì):鈍、刀割樣、鉆或絞
時(shí)程:持續(xù)性,可陣發(fā)加劇
加劇-緩解:進(jìn)食加劇,解痙藥不能緩解
部位/放射:中上腹或上腹,腰背部束帶狀放射
體位:彎腰抱膝
惡心、嘔吐及腹脹
起病后出現(xiàn)
可頻繁
嘔吐物:食物和膽汁
吐后腹痛不減輕
可伴腹脹,甚者麻痹性腸梗阻
發(fā)熱
程度:中度以上
時(shí)限:持續(xù)3-5天;合并胰腺感染或膽源性胰腺炎時(shí),可出現(xiàn)持續(xù)高熱。
見(jiàn)于重癥;
表現(xiàn):煩躁、皮膚蒼白、濕冷極少數(shù)突發(fā),甚至猝死
主要原因:
有效血容量不足,周圍血管擴(kuò)張,消化道出血。
其他
可伴有肺不張、胸腔積液,部分患者血糖升高。SAP多出現(xiàn)低鈣血癥,血鈣常低于2mmol/L,系由于大量脂肪組織壞死,脂肪酸與鈣結(jié)合成脂肪鈣以及刺激甲狀腺分泌降鈣素所致。
體征
輕型MAP:輕微,可有壓痛、腹脹和腸鳴音減弱
重型SAP:
①腹部壓痛、肌緊張及反跳痛
②腸鳴音減弱或消失
③腹水征
④側(cè)腹部(Grey-Turner征)
⑤臍周(Cullen征)
⑥黃疸(jaundice)
⑦低鈣手足搐愵。
局部并發(fā)癥(Localcomplications)
①胰腺膿腫(pancreaticabscess)2-3w胰腺及胰周壞死繼發(fā)感染,高熱、腹痛、腫塊和中毒癥狀
②胰腺假性囊腫(pancreaticpseudocyst)3-4w胰液和液化壞死組織在胰內(nèi)或胰周包裹,體尾多見(jiàn),大小不等,可有壓迫癥狀,穿破致腹水。
全身并發(fā)癥(systemiccomplication)
①急性呼吸衰竭;
②急性腎衰竭;
③心力衰竭與心律失常;
④消化道出血;
⑤胰性腦??;
⑥膿毒癥;
⑦高血糖;
⑧慢性胰腺炎等。
診斷與鑒別診斷
診斷要點(diǎn)
AP作為急腹癥之一,應(yīng)在患者就診后48小時(shí)內(nèi)明確診斷。確診AP應(yīng)具備下列3條中的任意2條:
①急性、持續(xù)性中上腹痛;
②血淀粉酶或脂肪酶超過(guò)正常值上限3倍;
③急性胰腺炎的典型影像學(xué)改變。
鑒別診斷(DifferentialDiagnosis)
消化性潰瘍急性穿孔
膽囊炎、膽石癥
急性腸梗阻
急性心肌梗塞
1.消化性潰瘍急性穿孔
該類患者多有潰瘍病史,以突然出現(xiàn)的腹痛為主要特點(diǎn),血清淀粉酶可有輕中度升高,一般不超過(guò)500U,早期即見(jiàn)腹膜炎癥狀,腹部X線透視可見(jiàn)膈下游離氣體有助于診斷。
2.膽囊炎和膽石癥
可有血、尿淀粉酶輕度升高,腹痛以右上腹多見(jiàn),向右肩背部放射,右上腹壓痛,Murphy征陽(yáng)性。B超檢查有助于鑒別。
3.急性腸梗阻
以腹痛、嘔吐、腹脹、排便排氣停止為特征,腸鳴音亢進(jìn)或消失,腹部平片可見(jiàn)腸腔內(nèi)氣液平面。
4.急性心肌梗死
多有冠心病史,以突然發(fā)生的胸骨后及心前區(qū)壓迫感或疼痛為主要表現(xiàn),血、尿淀粉酶多正常,心肌損傷標(biāo)志物升高,心電圖見(jiàn)心肌梗死的相應(yīng)改變及動(dòng)態(tài)改變。
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