醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)中級(jí)主管護(hù)師《答疑周刊》2015年第06期

【內(nèi)科護(hù)理學(xué)】

【學(xué)員提問】慢性肺源性心臟病如何進(jìn)行鑒別診斷

【答案】臨床上需要與下面的幾個(gè)疾病進(jìn)行鑒別診斷：

1.冠心病本病和冠心病都見于老年患者，且均可發(fā)生心臟擴(kuò)大、心律失常和心力衰竭，少數(shù)患者心電圖上I、aVL或胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，類似陳舊性心肌梗死。但肺心病無典型心臟病或心肌梗死的臨床表現(xiàn)，又如有慢性支氣管炎、哮喘、肺氣腫等胸、肺疾患史，心電圖中ST-T改變多不明顯，且類似陳舊性心肌梗死的圖形多發(fā)生于肺心病的急性發(fā)作期和明顯右心衰竭時(shí)，隨著病情的好轉(zhuǎn)，這些圖形可很快消失。

2.風(fēng)濕性心臟病肺心病患者在三尖瓣區(qū)可聞及吹風(fēng)樣收縮期雜音，有時(shí)可傳到心尖部；有時(shí)出現(xiàn)肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的吹風(fēng)樣舒張期雜音：加上右心肥大、肺動(dòng)脈高壓等表現(xiàn)，易與風(fēng)濕性心瓣膜病相混淆。一般通過詳細(xì)詢問有關(guān)慢性肺、胸疾患的病史、有肺氣腫和右心室肥大的體征，結(jié)合X線、心電圖、心向量圖、超聲心動(dòng)圖等表現(xiàn)，動(dòng)脈血氧飽和度顯著降低，二氧化碳分壓高于正常等，可資鑒別。

3.原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病、縮窄性心包炎前者心臟增大常呈球形，常伴心力衰竭、房室瓣相對(duì)關(guān)閉不全所致雜音。后者有心悸、氣促、紫紺、頸靜脈怒張、肝腫大、腹水、浮腫及心電圖低電壓等，均需與肺心病相鑒別。一般通過病史、X線、心電圖等檢查不難鑒別。此外，紫紺明顯有胸廓畸形者，還需與各種紫紺型先天性心臟病相鑒別，后者多有特征性雜音，杵狀指較明顯而無肺水腫，鑒別一般無多大困難。

4.其他昏迷狀態(tài)本病有肺性腦病昏迷時(shí)尚需與肝性昏迷、尿毒癥昏迷和少數(shù)腦部占位性病變或腦血管意外的昏迷相鑒別。這類昏迷一般都有其原發(fā)疾病的臨床特點(diǎn)，不難鑒別。

【外科護(hù)理學(xué)】

【學(xué)員提問】腎移植術(shù)后護(hù)理都有哪些請(qǐng)老師詳細(xì)描述

【答案】

一般護(hù)理

1）將病人安置在空氣層流無菌室，采取嚴(yán)格的消毒隔離措施，預(yù)防感染。

2）監(jiān)測生命體征：及早發(fā)現(xiàn)感染及排斥反應(yīng)。

3）臥位：病人取平臥位，腎移植側(cè)下肢屈曲15°～25°，以減少切口疼痛和血管吻合口張力。

飲食護(hù)理：術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)、排氣后，可進(jìn)流質(zhì)飲食，并逐漸改為半流食、普食。其飲食應(yīng)是高熱量、低蛋白、各種維生素、低脂肪、低鹽鋇食。

排異反應(yīng)的觀察及處理原則：密切觀察病人是否有排異反應(yīng)的跡象，并鑒定是超急、急性或慢性排異反應(yīng)。

排異反應(yīng)表現(xiàn)：

①體溫突然升高；

②移植腎區(qū)自覺脹痛；

③尿量顯著減少，體重增加；

④血壓升高；

⑤B超發(fā)現(xiàn)移植腎明顯腫大。

對(duì)上述任何一項(xiàng)癥狀，都要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)處理。

腎移植并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

1）感染：是腎移植術(shù)后最常見的并發(fā)癥，也是造成病人死亡的主要原因

2）出血或血腫：是腎移植早期最常見的并發(fā)癥之一，出血部位常為皮下及肌層、血管吻合口、輸尿管斷端，多發(fā)生在術(shù)后1～2天內(nèi)。表現(xiàn)為傷口滲血，負(fù)壓引流管持續(xù)大量引流出鮮紅血液，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)移植腎區(qū)突然腫大及脹痛，繼而血壓下降，甚至休克。因此，手術(shù)后病人應(yīng)平臥1周，并嚴(yán)密監(jiān)測引流的顏色、性狀、量及生命體征的變化。

3）消化道出血：多發(fā)生在急性排斥反應(yīng)、用大量激素“沖擊”治療后。為防止消化道應(yīng)激性潰瘍出血，移植術(shù)后必須應(yīng)用保護(hù)胃黏膜及抗酸類藥物。

4）尿瘺：表現(xiàn)為腎移植術(shù)后，病人尿量減少，腹壁傷口有尿液外滲。一旦出現(xiàn)尿瘺，做負(fù)壓吸引，保持傷口敷料干燥；留置導(dǎo)尿，保持導(dǎo)尿管通暢。尿瘺一般能自行愈合，如不愈合，則手術(shù)處理。

腎移植術(shù)后病人的健康教育要點(diǎn)

（1）終身服用免疫抑制藥物。指導(dǎo)病人掌握服用藥物的方法和劑量、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)的觀察。

（2）應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防與治療感染。

（3）保護(hù)移植的腎臟免受外界的傷害。移植腎一般置于髂窩內(nèi)，距體表較近，且無脂肪囊保護(hù)，故缺乏緩沖能力，在受外力擠壓時(shí)極易挫傷。

（4）注意尿量、尿色的觀察，定期進(jìn)行尿蛋白、尿比重、血色素及腎功能的測定，注意有無慢性排異的發(fā)生。

（5）進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻?，提高機(jī)體抗病能力，為恢復(fù)工作創(chuàng)造條件。

（6）定期復(fù)診。一般出院后第1個(gè)月每周復(fù)查2次，第2個(gè)月每周復(fù)查1次，第3個(gè)月每2周復(fù)查1次，至術(shù)后半年每個(gè)月復(fù)查1次。若病情有變化，隨時(shí)就診。其主要是因?yàn)椴∪私邮艽罅康拿庖咭种扑幹委?，使機(jī)體對(duì)各種病菌的抵抗能力大大降低，極易引起感染。特別是肺部感染發(fā)生率最高。

【婦科護(hù)理學(xué)】

【學(xué)員提問】子癇的用藥護(hù)理重點(diǎn)有哪些？

【解析】硫酸鎂為目前治療子癇前期和子癇的首選解痙藥物。

用藥方法硫酸鎂可采用肌內(nèi)注射或靜脈用藥。

（1）肌內(nèi)注射：25％硫酸鎂溶液20ml（5g），臀部深部肌肉注射，每日1～2次。

（2）靜脈給藥：25％硫酸鎂溶液20ml＋10％葡萄糖20ml，靜脈注射，5～10分鐘內(nèi)推注；或25％硫酸鎂溶液20ml＋5％葡萄糖200ml，靜脈注射（1～2g/h），4次/日。

毒性反應(yīng)硫酸鎂的治療濃度和中毒濃度相近，因此在進(jìn)行硫酸鎂治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察其毒性作用，并認(rèn)真控制硫酸鎂的入量。通暢主張硫酸鎂的滴注速度以1g/h為宜，不超過2g/h。每天用量15～20g。硫酸鎂過量會(huì)使呼吸及心肌收縮功能受到抑制，甚至危及生命。中毒現(xiàn)象首先表現(xiàn)為膝反射減弱或消失，隨著硫酸鎂濃度的增加可出現(xiàn)全身肌張力減退及呼吸抑制，嚴(yán)重者可心跳突然停止。

注意事項(xiàng)護(hù)士在用藥前及用藥過程中均應(yīng)監(jiān)測孕婦血壓，同時(shí)還應(yīng)檢測膝腱反射必須存在；呼吸不少于16次/分；尿量每24小時(shí)不少于600ml，或每小時(shí)不少于25ml。隨時(shí)備好10％葡萄糖酸鈣注射液，以便出現(xiàn)毒性作用時(shí)及時(shí)予以解毒。10％葡萄糖酸鈣10ml在靜脈推注時(shí)宜在3分鐘以上推完，必要時(shí)可每小時(shí)重復(fù)一次。直至呼吸、排尿和神經(jīng)抑制恢復(fù)正常，但24小時(shí)內(nèi)不超過8次。

【兒科護(hù)理學(xué)】

【學(xué)員提問】常見腹瀉的致病菌及臨床特點(diǎn)

【解析】

致病菌 發(fā)病特點(diǎn) 全身癥狀 大便特點(diǎn) 大便檢查

輪狀病毒腸炎又稱秋季腹瀉 多發(fā)生在秋冬季節(jié)，以6～24個(gè)月嬰幼兒為多 常伴有上呼吸道感染癥狀，感染中毒癥狀不明顯，常伴脫水、酸中毒 黃色水樣或蛋花湯樣，含少量粘液，無腥臭味，每日幾次到幾十次，量多 少量白細(xì)胞，血清抗體多在感染后3周上升

致病性和產(chǎn)毒性大腸埃希菌腸炎 多見于氣溫較高季節(jié) 可伴發(fā)熱、脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒 腹瀉頻繁，蛋花湯樣或水樣，含有黏液 可見少量白細(xì)胞

侵襲性大腸埃希菌腸炎 同上 常有惡心嘔吐、里急后重及全身中毒癥狀，甚至休克 大便呈黏液、膿血便，有腥臭味 可見大量膿細(xì)胞、白細(xì)胞和紅細(xì)胞

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