醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)中級主管護(hù)師《答疑周刊》2015年第22期
【內(nèi)科護(hù)理學(xué)】
【學(xué)員提問】利尿劑為什么會引起高尿酸血癥?
【答案】高尿酸血癥(HUA)是指在正常嘌呤飲食狀態(tài)下,非同日兩次空腹血尿酸水平男性高于420μmol/L,女性高于360μmol/L,即稱為高尿酸血癥。
高尿酸血癥是因體內(nèi)尿酸生成過多和(或)排泄過少所致,其中又可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。
1.原發(fā)性高尿酸血癥
(1)尿酸排泄減少 90%原發(fā)性痛風(fēng)患者高尿酸血癥的原因與尿酸排泄減少有關(guān),其可能機(jī)制有:①腎小球濾過減少;②腎小管重吸收增加;③腎小管分泌減少。
(2)尿酸生成過多 內(nèi)源性尿酸產(chǎn)生過多的定義是:在低嘌呤飲食(<17.9μmol/d),超過5天后,尿中尿酸排出量仍大于3.58mmol。10%原發(fā)性痛風(fēng)患者高尿酸血癥的原因與尿酸生成過多有關(guān)。其機(jī)制可能是內(nèi)源性尿酸生成過多。與促進(jìn)尿酸生成過程中的一些酶數(shù)量與活性增加和(或)抑制尿酸生成的一些酶的數(shù)量和活性降低有關(guān)。酶的缺陷與基因變異有關(guān),可為多基因,也可為單基因。遺傳方式可分為常染色體隱性、常染色顯性遺傳和性連鎖遺傳。
2.繼發(fā)性高尿酸血癥
(1)腎尿酸排泄減少 ①腎病變 如腎小球病變導(dǎo)致尿酸濾過減少和腎小管病變導(dǎo)致尿酸分泌減少;②利尿劑 特別是噻嗪類利尿劑,其他藥物如阿司匹林、吡嗪酰胺、左旋多巴、乙胺丁醇、乙醇等也可干擾腎小管對尿酸的重吸收;③體內(nèi)有機(jī)酸增加 如酮酸、乳酸可競爭性抑制腎小管尿酸分泌。
(2)尿酸產(chǎn)生過多 多見于骨髓和淋巴增生性疾病。在白血病、淋巴瘤化療、放療過程中,由于大量的細(xì)胞破壞,可導(dǎo)致核酸代謝加速,進(jìn)而導(dǎo)致繼發(fā)性高尿酸血癥。
利尿劑(尤其是噻嗪類)噻嗪類與尿酸競爭同一分泌機(jī)制,減少尿酸排出,引起高尿酸血癥,痛風(fēng)患者慎用。呋塞米與尿酸競爭排泄機(jī)制,減少尿酸的分泌,長期應(yīng)用可引起高尿酸血癥而誘發(fā)或加重痛風(fēng)。
需服用利尿劑的患者治療同時需堿化尿液、多飲水,保持每日尿量在2000ml以上。
【外科護(hù)理學(xué)】
【學(xué)員提問】腦室引流的相關(guān)知識。
【答案】腦室引流的護(hù)理:
①妥善固定:在無菌條件下接引流袋,并將其懸掛于床頭,引流管口應(yīng)高出腦室平面10-15厘米;適當(dāng)限制病人頭部的活動范圍,護(hù)理操作時,應(yīng)避免牽拉引流管。
②控制引流速度:腦室引流早期要特別注意引流速度,切忌過多過快。伴有腦積水者,可因快速引出大量腦脊液,使腦室塌陷,在硬腦膜與腦或顱骨內(nèi)板之間產(chǎn)生負(fù)壓吸附力,引起硬腦膜下或硬腦膜外血腫;腦室系統(tǒng)腫瘤者,可因一側(cè)腦室的突然減壓,使腦室系統(tǒng)壓力的不平衡,引起腫瘤內(nèi)出血;后顱窩占位性病變者,可因幕上壓力的突然減低,誘發(fā)小腦中央葉向上疝入小腦幕切跡。因此,引流量應(yīng)控制在每日500毫升以內(nèi),若有引起腦脊液分泌增多的因素(如顱內(nèi)感染),引流量可適當(dāng)增加,同時注意預(yù)防水、電解質(zhì)失衡。
③觀察引流液的性狀:正常腦脊液無色透明,無沉淀。術(shù)后1~2日引流液可略為血性,以后轉(zhuǎn)為橙黃色。若引流液中有大量鮮血或血性顏色逐漸加深,常提示腦室出血;若引流液渾濁,呈毛玻璃狀或有絮狀物,表示存在顱內(nèi)感染,應(yīng)及時報告醫(yī)生。
④保持引流通暢:避免引流管受壓、扭曲、成角、折疊,如無腦脊液流出,應(yīng)查明原因,給予處理。常見原因有:Ⅰ顱內(nèi)壓過低:若將引流瓶放低,有腦脊液流出則可證實,仍將引流瓶放回原位即可。Ⅱ關(guān)口吸附于腦室壁:試將引流管輕輕旋轉(zhuǎn),即可有腦脊液流出。Ⅲ小血塊或挫碎的腦組織堵塞:可在應(yīng)該消毒后試用無菌注射器輕輕抽吸,切不可高壓注入液體沖洗,以防管內(nèi)堵塞物沖入腦室系統(tǒng)狹窄處,導(dǎo)致腦脊液循環(huán)受阻。Ⅳ引流管位置不當(dāng),應(yīng)請醫(yī)生確認(rèn)(攝X線片),調(diào)整引流管的位置,直到有腦脊液流出后重新固定。
⑤定時更換引流袋,記錄引流量:每日定時按無菌原則更換引流袋,并記錄引流量。
⑥按期拔管:開顱術(shù)后一般引流3-4日,不宜超過5-7天,因引流時間過長,可能發(fā)生顱內(nèi)感染。拔管前1日,應(yīng)試行抬高引流袋或夾閉引流管,入病人無頭痛、嘔吐等癥狀,即可拔管,否則,重新放開引流。拔管后,應(yīng)觀察切口處有無腦脊液漏出。
【婦科護(hù)理學(xué)】患者女,宮內(nèi)妊娠39周,食欲正常。昨晚8時起有不規(guī)律宮縮,一夜未眠,今晨6時入院,精神疲乏,宮縮10~20秒,間隔10~20分鐘,宮縮強(qiáng)度弱,肛查:頭先露,未入盆,宮口開1指尖,前羊膜囊不明顯,骨盆測量無異常,正確的處理方式是
A.人工破膜
B.縮宮素靜脈滴注
C.肥皂水灌腸
D.遵醫(yī)囑給予哌替啶100mg肌內(nèi)注射
E.補(bǔ)液支持療法
【正確答案】D
【答案解析】孕產(chǎn)婦為不協(xié)調(diào)性宮縮乏力,應(yīng)按醫(yī)囑給予哌替啶100mg肌內(nèi)注射,以確保產(chǎn)婦充分休息。
【學(xué)員提問】怎么確定是不協(xié)調(diào)?
【解析】不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力(高張性子宮收縮乏力):子宮收縮的極性倒置,宮縮不是起自兩側(cè)子宮角部,宮縮的興奮點是來自子宮的一處或多處,節(jié)律不協(xié)調(diào)。宮縮時宮底部不強(qiáng),而是中段或下段強(qiáng),宮縮間歇期子宮壁不能完全松弛,表現(xiàn)為子宮收縮不協(xié)調(diào),這種宮縮不能使宮口擴(kuò)張和先露下降,屬無效宮縮。這種宮縮容易使產(chǎn)婦自覺宮縮強(qiáng),持續(xù)腹痛,拒按,精神緊張,煩躁不安,體力消耗,產(chǎn)程延長或停滯,嚴(yán)重者出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂、腸脹氣、尿潴留。由于胎兒-胎盤循環(huán)障礙,可出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫。
不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力:原則是恢復(fù)子宮收縮的生理極性和對稱性,給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑,使產(chǎn)婦充分休息后恢復(fù)為協(xié)調(diào)性子宮收縮。若有胎兒窘迫或頭盆不稱者,應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù):若不協(xié)調(diào)性子宮收縮被控制,而子宮收縮力仍弱,可按協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力處理。
協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力(低張性子宮收縮乏力):子宮收縮具有正常的節(jié)律性、對稱性和極性,但收縮力弱,宮腔壓力低,小于15mmHg,持續(xù)時間短,間歇期長且不規(guī)律,宮縮小于2次/10分鐘。在收縮的高峰期,子宮體不隆起和變硬,用手指壓宮底部肌壁仍可出現(xiàn)凹陷。根據(jù)其在產(chǎn)程中出現(xiàn)的時間可分為:①原發(fā)性宮縮乏力,指產(chǎn)程開始即子宮收縮乏力,宮口不能如期擴(kuò)張,胎先露部不能如期下降,產(chǎn)程延長;②繼發(fā)性宮縮乏力,指產(chǎn)程開始子宮收縮正常,在產(chǎn)程進(jìn)行到某一階段(多在活躍期或第二產(chǎn)程),子宮收縮力較弱,產(chǎn)程進(jìn)展緩慢,甚至停滯。
【兒科護(hù)理學(xué)】
【學(xué)員提問】該如何選擇抗小兒驚厥首選藥是安定還是苯巴比妥?
【解析】小兒驚厥
控制驚厥 ①應(yīng)用抗驚厥藥物,首選地西泮靜注,每次0.1~0.3mg/kg,一次總量不超過10mg,原液可不稀釋,注射速度不超過1~2mg/min,大多1~2分鐘內(nèi)生效,但作用短暫,必要時30分鐘后重復(fù),靜注有困難時可保留灌腸,比肌注見效快,5~10分鐘內(nèi)可見效;另外其他止驚藥還有苯妥英鈉、苯巴比妥、10%水合氯醛等;②針刺法,藥物暫時缺乏時可針刺人中、百會、涌泉、十宣、合谷、內(nèi)關(guān)等穴。
新生兒缺血缺氧性腦病
本病以支持療法、控制驚厥和治療腦水腫為主。
1.支持療法 給氧、改善通氣,糾正酸中毒、低血糖;維持血壓穩(wěn)定。
2.控制驚厥 首選苯巴比妥,負(fù)荷量為20mg/kg,于15~30分鐘靜脈滴入,若不能控制驚厥,1小時后可加用10mg/kg,12~24小時后給維持量,每日3~5mg/kg。肝功能不全者改用苯妥英鈉,頑固性抽搐者加用安定或水合氯醛。
3.治療腦水腫 控制入量,可用呋塞米(速尿)靜脈推注,嚴(yán)重者可用20%甘露醇。一般不主張使用糖皮質(zhì)激素。
新生兒缺血缺氧性腦病和新生兒顱內(nèi)出血控制驚厥首選苯巴比妥。新生兒破傷風(fēng)和小兒驚厥控制驚厥首選地西泮。成人首選地西泮。
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