醫(yī)學教育網(wǎng)中級主管護師：《答疑周刊》2016年22期
【外科護理學】
【問題】燒傷面積？
【解答】成人體表面積中國九分法
| 部位 | 成人各部位面積（%） | 小兒各部位面積（%） |
| 頭頸 | 9×1＝9（發(fā)部3面部3頸部3） | 9＋（12－年齡） |
| 雙上肢 | 9×2＝18（雙手5雙前臂6雙上臂7） | 9×2 |
| 軀干 | 9×3＝27（腹側13背側13會陰1） | 9×3 |
| 雙下肢 | 9×5＋1＝46（雙臀5雙大腿21雙小腿13雙足7） | 46－（12－年齡） |
【內科護理學】
【問題】體位引流知識點，老師幫忙總結一下？
【解答】體位引流
（1）引流宜在飯前進行，早餐清醒后立即進行效果最好，如需在餐后進行，應在餐后1～2小時進行，引流前向病人解釋引流目的及配合方法。
（2）依病變部位不同而采取不同的體位。原則上抬高患肺位置，引流支氣管開口向下，有利于分泌物隨重力作用流入大支氣管和氣管排出。
（3）引流時間可從每次5～10分鐘加到每次15～20分鐘，囑病人間歇做深呼吸后用力咳痰，同時叩患部以提高引流效果。
（4）引流完畢予漱口并記錄引流出痰液的量及性質。
（5）引流過程中注意觀察病情，若病人出現(xiàn)咯血、發(fā)紺、頭暈、出汗、疲勞等情況，應及時終止引流；痰量較多的病人引流時，應注意將痰液逐漸咳出，以防發(fā)生痰量同時涌出過多而窒息；患有高血壓、心力衰竭及高齡病人禁止體位引流。
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【問題】什么是吸氣性呼氣性呼吸困難？
1、吸氣性呼吸困難：常見于喉部、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞。如腫瘤、氣管異物、喉頭水腫等；
2、呼氣性呼吸困難：主要是由于肺泡彈性減弱和（或）小支氣管的痙攣或炎癥所致。常見于慢性支氣管炎（喘息型）、慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘、彌漫性細支氣管炎等。
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【問題】老師能把婦產科、內科的疾病突出臨床表現(xiàn)和重點檢查手段總結一下嗎？
【解答】【急性盆腔炎輔助檢查】
1.宮頸或陰道分泌物檢查 有淋菌和（或）結核菌感染。
2.血液檢查 血沉增快，白細胞增高，C反應蛋白增高。
3.影像學檢查 有盆腔或輸卵管積液、輸卵管卵巢腫物。
4.后穹隆穿刺 懷疑盆腔膿腫時行此項檢查。
【宮頸糜爛輔助檢查】
1.陰道分泌物懸滴法 顯微鏡下找滴蟲，及多形核白細胞。
2.宮頸分泌物涂片檢查 行革蘭染色查找淋茵，此法女性病人的檢出率低。
3.培養(yǎng)法 陽性率較高，同時可做藥敏實驗。
4.聚合酶鏈反應（PCR） 此方法靈敏度高，特異性強，是檢測和確診淋病奈氏菌感染的主要方法。
【宮頸刮片細胞學檢查】
（1）已婚婦女每年一次宮頸癌篩查。
（2）宮頸及宮頸管炎癥需除外惡變者。
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【功能失調性子宮出血】
輔助檢查
1.婦科檢查 盆腔檢查無器質性病灶發(fā)現(xiàn)。
2.診斷性刮宮（簡稱診刮） 通過診刮達到止血及明確子宮內膜病理診斷的目的。
3.宮腔鏡檢查 可直視病變部位取活檢以診斷宮腔病變。
4.基礎體溫測定 了解有無排卵。
5.宮頸黏液結晶檢查 判斷有無排卵。
6.陰道脫落細胞涂片檢查 可了解有無排卵及雌激素水平。
7.激素水平測定 測定血清孕酮值，了解有無排卵；測定血催乳素及甲狀腺素，可排除其他內分泌疾病。
1.妊娠試驗 用免疫學方法測定受檢者血或尿中hCG含量，協(xié)助診斷早期妊娠。
2.超聲檢查 是檢查早期妊娠快速準確的方法。用超聲多普勒儀能聽到有節(jié)律、單一高調的主音，胎心率多在120～160次/分，可確診為早期妊娠且為活胎，最早出現(xiàn)在妊娠1周時。
3.黃體酮試驗 每日肌注黃體酮20mg，連用3～5日，若停藥后超過7日仍未出現(xiàn)陰道流血，則早期妊娠的可能性很大。停藥后3～7日內出現(xiàn)陰道流血，排除早孕可能。
4.基礎體溫測定 雙相型體溫的婦女，停經后高溫相持續(xù)18日不見下降者，早期妊娠的可能性大。高溫相持續(xù)3周以上，早孕的可能性更大。
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【各種陰道感染的治療方法】
滴蟲陰道炎
若在陰道分泌物中找到滴蟲即可確診。確診后，治療原則為殺滅陰道滴蟲，恢復陰道正常狀態(tài)，防止復發(fā)。此癥常在月經期后復發(fā)，治療后應在每次月經干凈后復查1次，連續(xù)3個月經周期均是陰性稱治愈。夫妻雙方要同時治療，切斷直接傳播途徑。
1.局部治療 先用0.5%醋酸或1%乳酸或1:5000高錳酸鉀溶液陰道灌洗，每日1次，7～10日為一療程。然后陰道用藥，如甲硝唑等，置陰道穹隆部，10日為一療程。
2.全身治療 口服甲硝唑400mg/次，每日3次×7日。偶有胃腸道不良反應，妊娠期、哺乳期婦女慎用。
護理措施
1.做好衛(wèi)生宣傳，積極開展普查普治。
2.保持外陰清潔、干燥，避免搔抓外陰以免皮膚破損，病人用物應煮沸消毒5～10分鐘以消滅病原體，避免交叉感染。
3.指導病人用藥的方法，口服甲硝唑可有食欲減退、惡心、嘔吐、頭痛、皮疹、白細胞減少等不良反應，一旦發(fā)現(xiàn)應停藥。陰道灌洗要注意溫度、濃度、方法。
4.治療期間禁止性生活。
5.甲硝唑能通過乳汁排泄，哺乳期婦女在用藥期間及用藥后24小時內不宜哺乳。
6.囑病人堅持治療及隨訪，直至癥狀消失。
7.已婚者還應檢查男方是否有生殖器滴蟲病，前列腺液有無滴蟲，若為陽性，需同時治療。
外陰陰道假絲酵母菌病
治療原則
1.消除病因 積極治療糖尿病，長期應用廣譜抗生素、雌激素、皮質類固醇者應停藥。
2．陰道用藥制霉菌素栓劑、克霉唑栓劑、咪康唑栓劑置于陰道內。每晚1?；?片連用7～10日。
3.陰道灌洗 用2%～4%碳酸氫鈉陰道灌洗或坐浴，每日1次，10次為一療程。
4.全身用藥 伊曲康唑200mg/次，1次/日，連用3～5日。
護理措施
1.加強健康教育，積極治療糖尿病，正確使用抗生素、雌激素，避免誘發(fā)假絲酵母菌陰道炎。
2.每日清洗外陰、更換內褲。切忌搔抓。內褲應煮沸消毒。
3.陰道灌洗注意藥液濃度和治療時間，溫度一般40℃。
5.假絲酵母菌陰道炎常在月經前復發(fā)，治療后應在月經前復查白帶。對復發(fā)病例應檢查原因。
6.對有癥狀的性伴侶應同時進行治療，無癥狀者無需治療。
老年性陰道炎
治療原則
1.增加陰道內酸度抑制細菌生長 用0.5%醋酸或1%乳酸陰道灌洗，每日1次。灌洗后局部應用抗生素。
2.增加陰道抵抗力 全身用藥可口服尼爾雌醇或小劑量雌激素。局部用藥可陰道涂抹雌激素軟膏。乳腺癌和子宮內膜癌病人慎用雌激素制劑。
子宮頸炎癥
慢性子宮頸炎以局部治療為主，在治療前需常規(guī)做子宮頸刮片甚至活組織檢查，排除早期宮頸癌。
1.物理治療 是宮頸糜爛最常用的有效治療方法。治療方法有激光、冷凍、微波療法等。宮頸腺囊腫也可用物理治療。治療時機是月經干凈后3～7日之內。
2.藥物療法 適宜于子宮頸糜爛面小、炎癥浸潤較淺者。現(xiàn)在多用康婦特栓劑每日放入陰道一枚，連續(xù)7～10日。也可用中藥治療。宮頸黏膜炎局部治療效果不佳需全身治療，治療前取子宮頸管分泌物做藥物敏感試驗，根據(jù)結果采用抗感染藥物。
3.手術療法 宮頸息肉可手術摘除。
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呼吸系統(tǒng) 肺部體征
慢性支氣管炎
急性發(fā)作期可在肺底聞及散在的干、濕啰音，咳嗽、咳痰后啰音可消失。喘息型患者呼氣延長，伴哮鳴音。
慢性阻塞性肺氣腫
早期僅有慢性支氣管炎體征。典型肺氣腫病人的胸廓呈桶狀；呼吸運動減弱，兩側語顫減低，叩診過清音，肺下界及肝濁音界下移，心濁音界縮小，肺底移動度減少，兩肺肺泡呼吸音減弱，呼氣延長，有干、濕啰音。患者呼吸費力，兩肩高聳，輔助呼吸肌參與呼吸。
支氣管哮喘
發(fā)作時雙肺呈過度充氣狀態(tài)，有廣泛哮鳴音，呼氣音延長，但當哮喘非常嚴重時或輕度哮喘時，哮鳴音可不出現(xiàn)，后者稱為寂靜胸（silent chest）。嚴重哮喘病人可出現(xiàn)心率增快、奇脈、胸腹反常運動和發(fā)紺。非發(fā)作期體檢可無異常。
慢性肺源性心臟病
肺、心功能代償期
有不同程度發(fā)紺和肺氣腫的體征。偶有干、濕啰音，心音遙遠，P2＞A2，三尖瓣區(qū)聞及收縮期雜音或劍突下心臟搏動增強，提示右心室肥大。部分病人因肺氣腫使胸腔內壓升高，阻礙腔靜脈回流，可有頸靜脈充盈。
肺、心功能失代償期（包括急性加重期）
1.呼吸衰竭 ①癥狀：呼吸困難加重、夜間為甚，常有頭痛、失眠、食欲下降，白天嗜睡，甚至出現(xiàn)表情淡漠、神志恍惚、譫妄等肺性腦病的表現(xiàn)；②體征：明顯發(fā)紺，球結膜充血、水腫，嚴重時可有視網(wǎng)膜血管擴張、視乳頭水腫等顱內壓升高的表現(xiàn)。腱反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射。因高碳酸血癥可出現(xiàn)周圍血管擴張的表現(xiàn)，如皮膚潮紅、多汗。
2.右心衰竭 ①癥狀；氣促更明顯，心悸，以及消化道淤血癥狀，如食欲減退、腹脹、惡心等；②體征：發(fā)紺更明顯，心率增快，可出現(xiàn)心律失常，劍突下可聞及收縮期雜音，甚至出現(xiàn)舒張期雜音。體循環(huán)淤血的體征，如頸靜脈怒張、肝大且有壓痛、肝頸靜脈回流征陽性、下肢水腫、重者可有腹水。少數(shù)病人可出現(xiàn)肺水腫及全心衰竭的體征。
支氣管擴張癥
早期可無異常肺部體征。典型變化為病變部位持續(xù)存在濕啰音，部分病人有杵狀指（趾）、貧血。如合并肺炎、肺膿腫、肺氣腫等則出現(xiàn)相應的體征。
肺炎
早期肺部無明顯異常體征。肺實變時，觸覺語顫增強，叩診濁音，聽診聞及支氣管肺泡呼吸音或管狀呼吸音等實變體征。消散期可聞及濕啰音。心率增快，有時心律不齊。
支原體肺炎
體征多不明顯，與X線征不相稱。可有肺部干、濕啰音，無管狀呼吸音。
多數(shù)無陽性體征。干酪樣肺炎時，可有實變體征。結核性胸膜炎有胸腔積液體征。
1.實驗室檢查 甲胎蛋白（AFP）測定：對診斷肝細胞癌有相對專一性，陽性率約為70%，是目前診斷原發(fā)性肝癌最常用、最重要的方法。
2.影像學檢查 B型超聲檢查：能發(fā)現(xiàn)直徑為2～3cm或更小的病變，診斷正確率可達90%，是目前肝癌定位檢查中首選的一種方法。
CT和MRI檢查：可檢出直徑1.0cm左右的小肝癌，診斷符合率達90%以上。
3.肝穿刺活組織檢查 多在B超引導下行細針穿刺活檢，具有確診的意義。肝血管瘤禁止采用該項檢查。
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糖尿病輔助檢查
1.尿糖測定 尿糖陽性可為糖尿病判斷提供重要線索。
2.血糖測定 空腹及餐后2h血糖升高是診斷糖尿病的主要依據(jù)。餐后2小時血糖＞11.1mmol／L和（或）空腹血糖＞7.Ommol／L即可診斷為糖尿病。
3.口服葡萄糖耐量試驗（OGTT） 適用于有糖尿病可疑而空腹或餐后血糖未達到糖尿病診斷標準者。試驗于清晨進行，禁食至少10小時。試驗日晨空腹取血后成人口服葡萄糖水（75g葡萄糖粉溶于250ml水中），在5分鐘內服下。服后30、60、120和180分鐘時取靜脈血測血糖。
4.糖化血紅蛋白測定 糖化血紅蛋白測定可反映糖尿病病人近2～3個月內血糖總的水平。也為糖尿病病人近期病情監(jiān)測的指標。
5.血漿胰島素和C肽測定 有助于了解胰島β細胞儲備功能。
空腹及餐后2h血糖升高是診斷糖尿病的主要依據(jù)。
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【呼吸系統(tǒng)疾病X線改變】整理如下：
慢性支氣管炎
X線檢查 可見肺紋理增多、紊亂，兩下肺較明顯。肺氣腫時，兩肺透亮度增加，肋間隙增寬。
慢性肺源性心臟病
X線檢查 除肺、胸基礎疾患的X線征象外，尚有肺動脈高壓和右心室肥大的征象。如右下肺動脈干擴張，其橫徑≥15mm其橫徑與氣管橫徑比值≥1.07；肺動脈段明顯突出或其高度≥3mm；中央動脈擴張，外周血管纖細，形成“殘根”征；右心室增大征，皆為診斷慢性肺心病的主要依據(jù)。
支氣管擴張癥
X線檢查 可見一側或雙側下肺紋理增多或增粗，典型者可見不規(guī)則的蜂窩狀透亮陰影或沿支氣管的卷發(fā)狀陰影，感染時陰影內可有液平面。高分辨率CT檢查可顯示管壁增厚的柱狀擴張或成串成簇的囊性改變，目前已是主要診斷方法。
肺炎鏈球菌肺炎
X線胸片 早期肺紋理增多或受累肺段、肺葉稍模糊。病情發(fā)展，肺段或肺葉出現(xiàn)淡薄、均勻陰影，實變期可見大片均勻致密的陰影。消散期，炎性浸潤逐漸吸收可有片狀區(qū)域吸收較快而呈“假空洞”征，一般起病3～4周后才完全消散。
肺炎支原體肺炎
肺部X線分為4種改變：1）肺門陰影增濃為突出表現(xiàn)；2）支氣管肺炎改變；3）間質性肺炎改變；4）均一的實變影。
X線檢查 哮喘發(fā)作時兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)。并發(fā)感染時，可見肺紋理 增加和炎性浸潤陰影。
胸部X線檢查是早期診斷肺結核的主要方法。
原發(fā)性氣胸常規(guī)X線檢查，肺部無顯著病變，但在胸膜下（多在肺尖部）可有肺大泡，一旦破裂所形成的氣胸稱為原發(fā)性氣胸。
X線檢查是診斷氣胸的重要方法。X線胸片可見患側透光度增強，內無肺紋理，肺被壓向肺門，呈高密度影，外緣呈弧形或分葉狀。如胸腔有積液或積血，可見氣液平面。
急性呼吸窘迫綜合征
X線胸片 早期可無異常，或呈輕度間質改變，表現(xiàn)為邊緣模糊的肺紋理增多。繼之 出現(xiàn)斑片狀以至融合成大片狀的浸潤陰影，大片陰影中可見支氣管充氣征。其演變過程符合 肺水腫的特點，快速多變；后期可出現(xiàn)肺間質纖維化的改變。
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【潰瘍輔助檢查輔助檢查】
1.胃鏡檢查及胃黏膜活組織檢查 是確診消化性潰瘍的首選檢查方法，是評定潰瘍的活動程度、有無惡變以及療效的最佳方法，并能通過活檢管道取活體組織作病理檢查。
2.X線鋇餐檢查 適用于胃鏡檢查有禁忌或者不接受胃鏡檢查者，發(fā)現(xiàn)龕影是診斷潰瘍的直接證據(jù)，對潰瘍有確診價值；局部壓痛、胃大彎側痙攣性切跡、十二指腸球部激惹和球部變形均為間接征象，僅提示有潰瘍的可能。
3.幽門螺桿菌檢查 因為此項檢查對消化性潰瘍治療方案的選擇有指導意義，已將該檢查列為消化性潰瘍診斷的常規(guī)檢查項目。采用活體組織做尿素酶試驗，細菌培養(yǎng)，組織涂片等侵入性方法，還有13C或14C尿素呼氣試驗、糞便幽門螺桿菌抗原檢測及血清學檢查等非侵入性方法。
4.胃液分析 胃潰瘍病人胃酸分泌正常或稍低，十二指腸潰瘍胃酸分泌過多。一般僅在疑有促胃液素瘤時作鑒別診斷用。
5.大便隱血試驗 活動期消化性潰瘍常有少量滲血，大便隱血試驗呈陽性，但應注意排除假陽性。
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【肺結核檢查】
輔助檢查
1.痰結核菌檢查 是確診肺結核最特異的方法。痰菌陽性說明病灶是開放的，具有傳染性。
2.影像學檢查 胸部X線檢查是早期診斷肺結核的主要方法。肺部CT檢查可發(fā)現(xiàn)微小或隱蔽性病灶，了解病變范圍，幫助鑒別肺部病變。
3.結核菌素試驗 測定人體是否受過結核菌感染。目前多采用PPD。通常取0.1ml，即5結素單位（TU）于左前臂屈側中、上1/3交界處作皮內注射，注射后48～72小時測量皮膚硬結的直徑，小于5mm為陰性，5～9mm為弱陽性，10～19mm為陽性，20mm或不足20mm出現(xiàn)水皰、壞死為強陽性。結核菌素試驗陽性僅表示曾有結核感染，并不一定患病。若呈強陽性，常提示活動性結核病。結核菌素試驗對嬰幼兒的診斷價值大于成人，因年齡越小，自然感染率越低。3歲以下強陽性反應者，應視為有新近感染的活動性結核病，須予治療。
結核菌素試驗陰性反應除提示沒有結核菌感染外，還見于人體免疫力、變態(tài)反應暫時受抑制情況，如麻疹、百日咳、嚴重結核病、各種危重病人、營養(yǎng)不良、應用糖皮質激素或免疫抑制劑者和老年人。
4.纖維支氣管鏡檢查 對本病診斷和鑒別診斷有重要價值。
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【系統(tǒng)性紅斑狼瘡】最有意義的實驗室檢查是抗雙鏈DNA抗體陽性。
系統(tǒng)性紅斑狼瘡的實驗室檢查及其他檢查自身抗體
①抗核抗體（ANA）敏感性為95％，但特異性差；
②抗雙鏈DNA（ds-DNA）抗體特異性高達95％，敏感性僅70％，對確診SLE和判斷狼瘡的活動性參考價值大，本抗體滴度高者常有腎損害；
③抗Sm抗體特異性高，但敏感性較低。
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【腎病綜合征診斷依據(jù)】
（1）尿蛋白大于3.5g/d；（2）血漿白蛋白低于30g/L；（3）水腫；（4）高脂血癥。其中（1）（2）兩項為診斷所必需。
（一）尿常規(guī)：尿中除有大量蛋白外可有透明管型或顆粒管型有時也可有脂肪管型Ⅱ型：離心尿紅細胞＜10個/HP；Ⅱ型＞10個/HP
（二）選擇性蛋白尿及尿中C3FDP測定：Ⅰ型為選擇性蛋白尿尿C3及FDP值正常Ⅱ型為非選擇性蛋白尿尿C3及FDP值往往超過正常
（三）血生化檢查：除血漿總蛋白降低外白/球可倒置血膽固醇Ⅰ型增高Ⅱ型可不增高
（四）血沉增速：常為40-80mm/h,血沉增速多與浮腫相平行
（五）蛋白電泳：α2或β可明顯增高α1γ球蛋白多數(shù)較低
（六）腎功能檢查：Ⅰ型正常Ⅱ型有不同程度的異常
（七）腎活體組織檢查：可通過超微結構及免疫病理學觀察以提供組織形態(tài)學依據(jù)
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