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歷年考點(diǎn)題

如何診斷檢查感染性心內(nèi)膜炎的患者?

2020-04-28 19:17 來源:醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)
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如何診斷檢查感染性心內(nèi)膜炎的患者?相信各位考生對(duì)此問題比較感興趣,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編為您匯總?cè)缦拢?/p>

雖然本病的“經(jīng)典”臨床表現(xiàn)已不十分常見,且有些癥狀和體征在病程晚期才出現(xiàn),加之患者多曾接受抗生素治療和細(xì)菌學(xué)檢查技術(shù)上的受限,給早期診斷帶來困難,但原則上仍然主張對(duì)患有心瓣膜病、先天性心血管畸形或人造瓣膜置換術(shù)的患者,有不明原因發(fā)熱達(dá)1周以上,應(yīng)懷疑本病的可能,并立即作血培養(yǎng),如兼有貧血、周圍栓塞現(xiàn)象和雜音出現(xiàn),應(yīng)考慮本病的診斷。臨床上反復(fù)短期使用抗生素,發(fā)熱時(shí)常反復(fù),尤在瓣膜雜音的患者,應(yīng)警惕本病的可能,及時(shí)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查,對(duì)診斷本病很有幫助。陽性血培養(yǎng)具有決定性診斷價(jià)值,并為抗生素的選擇提供依據(jù)。

對(duì)不能解釋的貧血、頑固性心力衰竭、卒中、癱瘓、周圍動(dòng)脈栓塞、人造瓣膜口的進(jìn)行性阻塞和瓣膜的移位、撕脫等均應(yīng)注意有否本病存在。在肺炎反復(fù)發(fā)作,繼之以肝大,輕度黃疸最后出現(xiàn)進(jìn)行性腎功能衰竭的患者,即使無心臟雜音,亦應(yīng)考慮有右側(cè)心臟感染性心內(nèi)膜炎的可能。

(一)血培養(yǎng):約有75%——85%患者血培養(yǎng)陽性。陽性血培養(yǎng)是診斷本病的最直接的證據(jù),而且還可以隨訪菌血癥是否持續(xù)。病原體從贅生物不斷地播散到血中,且是連續(xù)性的,數(shù)量也不一,急性患者應(yīng)在應(yīng)用抗生素前1——2h內(nèi)抽取2——3個(gè)血標(biāo)本,亞急性者在應(yīng)用抗生素前24h采集3——4個(gè)血標(biāo)本。先前應(yīng)用過抗生素的患者應(yīng)至少每天抽取血培養(yǎng)共3d,以期提高血培養(yǎng)的陽性率。取血時(shí)間以寒戰(zhàn)或體溫驟升時(shí)為佳,每次取血應(yīng)用更換靜脈穿刺的部分,皮膚應(yīng)嚴(yán)格消毒。每次取血10——15ml,在應(yīng)用過抗生素治療的患者,取血量不宜過多,培養(yǎng)液與血液之比至少在10∶1左右。因?yàn)檠褐羞^多的抗生素不能被培養(yǎng)基稀釋,影響細(xì)菌的生長。常規(guī)應(yīng)作需氧和厭氧菌培養(yǎng),在人造瓣膜置換,較長時(shí)間留置靜脈插管、導(dǎo)尿管或有藥癮者,應(yīng)加做真菌培養(yǎng)。觀察時(shí)間至少2周,當(dāng)培養(yǎng)結(jié)果陰性時(shí)應(yīng)保持到3周,確診必須2次以上血培養(yǎng)陽性。一般作靜脈血培養(yǎng),動(dòng)脈血培養(yǎng)陽性率并不高于靜脈血。罕見情況下,血培養(yǎng)陰性患者,骨髓培養(yǎng)可陽性。培養(yǎng)陽性者應(yīng)作各種抗生素單獨(dú)或聯(lián)合的藥物敏感試驗(yàn),以便指導(dǎo)治療。

(二)一般化驗(yàn)檢查:紅細(xì)胞和血紅蛋白降低,后者大都在6%——10g%左右。偶可有溶血現(xiàn)象。白細(xì)胞計(jì)數(shù)在無并發(fā)癥的患者可正?;蜉p度增高,有時(shí)可見到左移。紅細(xì)胞沉降率大多增快。半數(shù)以上患者可出現(xiàn)蛋白尿和鏡下血尿。在并發(fā)急性腎小球腎炎,間質(zhì)性腎炎或大的腎梗塞時(shí),可出現(xiàn)肉眼血尿,膿尿以及血尿素氮和肌酐的增高。腸球菌性心內(nèi)膜炎常可導(dǎo)致腸球菌菌尿,金葡菌性心內(nèi)膜炎亦然,因此作尿培養(yǎng)也有助于診斷。

(三)心電圖檢查:一般無特異性。在并發(fā)栓塞性心肌梗塞、心包炎時(shí)可顯示特征性改變。在伴有室間隔膿腫或瓣環(huán)膿腫時(shí)可出現(xiàn)不全性或完全性房室傳導(dǎo)阻滯,或束支傳導(dǎo)阻滯和室性早搏。顱內(nèi)菌性動(dòng)脈瘤破裂,可出現(xiàn)“神經(jīng)源性”的T波改變。

(四)放射影像學(xué)檢查:胸部X線檢查僅對(duì)并發(fā)癥如心力衰竭、肺梗塞的診斷有幫助,當(dāng)置換人造瓣膜患者發(fā)現(xiàn)瓣膜有異常搖動(dòng)或移位時(shí),提示可能合并感染性心內(nèi)膜炎。

計(jì)算機(jī)化X線斷層顯像(CT)或螺旋CT對(duì)懷疑有較大的主動(dòng)脈瓣周膿腫時(shí)有一定的診斷作用。但人造瓣膜的假影及心臟的搏動(dòng)影響了其對(duì)瓣膜形態(tài)的估價(jià),且依賴于造影劑和有限的橫斷面使其臨床應(yīng)用受限。磁共振顯像(MRI)因不受人造瓣膜假影的影響,當(dāng)二維超聲心動(dòng)圖不能除外主動(dòng)脈根部膿腫時(shí),可起輔助作用,然而費(fèi)用較貴。

(五)超聲心動(dòng)圖:檢查瓣膜上的贅生物可由超聲心動(dòng)圖探得,尤在血培養(yǎng)陽性的感染性心內(nèi)膜炎中起著特別重要的作用,能探測(cè)到贅生物所在部位、大小、數(shù)目和形態(tài)。經(jīng)胸壁二維超聲心動(dòng)圖對(duì)早期診斷生物瓣P(guān)VE很有價(jià)值,對(duì)機(jī)械瓣P(guān)VE則略差。因?yàn)樗軐⑶罢叩陌昴ば螒B(tài)很好顯示出來,易于檢出生物瓣上的贅生物(尤其豬瓣),而對(duì)機(jī)械瓣的贅生物則因其超聲回聲表現(xiàn)為多條且多變反射而難以確定。且漢有檢出直徑小于2——3mm的贅生物。對(duì)瓣膜上稀松的鈣化或假性贅生物有時(shí)較難鑒別。

近來發(fā)展的經(jīng)食道二維超聲心動(dòng)圖顯著地優(yōu)于經(jīng)胸壁二維超聲心動(dòng)圖。90%的病例可發(fā)現(xiàn)贅生物,能檢出更小的直徑在1——1.5mm的贅生物。不受機(jī)械瓣造成的回聲的影響,更適用于肺氣腫、肥胖、胸廓畸形。大大地提高了診斷率。還能探測(cè)瓣膜破壞的程度或穿孔,腱索的斷裂,連枷的二尖瓣或三尖瓣,感染性的主動(dòng)脈瘤和因感染的主動(dòng)脈瓣返流引起二尖瓣前葉心室面內(nèi)膜損害所致的二尖瓣瘤,以及各種化膿性心內(nèi)并發(fā)癥,發(fā)主動(dòng)脈根部或瓣環(huán)膿腫、室間隔膿腫、心肌膿腫、化膿性心包炎等。并有助于判定原來的心臟病變,對(duì)瓣膜返流的嚴(yán)重程度和左室功能的評(píng)估,可作為判斷預(yù)后和確定是否需要手術(shù)的參考。

(六)心導(dǎo)管檢查和心血管造影:對(duì)診斷原有的心臟病變尤其是合并有冠心病很有壽命外,尚可估價(jià)瓣膜的功能。有人通過心導(dǎo)管在瓣膜的近、遠(yuǎn)端取血標(biāo)本,測(cè)定細(xì)菌計(jì)數(shù)的差別,認(rèn)為可確定本病感染的部位。但心導(dǎo)管檢查和心血管造影可能使贅生物脫落引起栓塞,或引起嚴(yán)重的心律失常,加重心力衰竭,須慎重考慮,嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

(七)放射性核素67Ga(稼)心臟掃描對(duì)心內(nèi)膜炎的炎癥部位和心肌膿腫的診斷有幫助,但需72h后才能顯示陽性,且敏感性特殊性明顯差于二維超聲心動(dòng)圖,且有較多的假陰性,故臨床應(yīng)用價(jià)值不大。

(八)血清免疫學(xué)檢查:亞急性感染性心內(nèi)膜炎病程長達(dá)6周者,50%類風(fēng)濕因子呈陽性,經(jīng)抗生素治療后,其效價(jià)可迅速下降。有時(shí)可出現(xiàn)高γ球蛋白血癥或低補(bǔ)體血癥,常見于并發(fā)腎小球腎炎的患者,其下降水平常與腎功能不良保持一致。約有90%患者的循環(huán)免疫復(fù)合物CIC陽性,且常在100μg/ml以上,比無心內(nèi)膜炎的敗血癥患者高,具有鑒別診斷的價(jià)值,血培養(yǎng)陰性者尤然。但要注意系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乙型肝炎表面抗原陽性患者及其他免疫性疾病中CIC血清水平也可大于100μg/ml。

其他檢查尚有真菌感染時(shí)的沉淀抗體測(cè)定、凝集素反應(yīng)和補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)。金黃色葡萄球菌的胞壁酸抗體測(cè)定等。

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