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常見的33個(gè)護(hù)理診斷及護(hù)理措施,你的護(hù)理記錄不用愁了

2023-08-14 11:49 來源:醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)
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常見的33個(gè)護(hù)理診斷及護(hù)理措施,你的護(hù)理記錄不用愁了,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理內(nèi)容如下:

常見的33個(gè)護(hù)理診斷及護(hù)理措施,你的護(hù)理記錄不用愁了

清理呼吸道低效或無效與患者昏迷,無法自主咳嗽排痰有關(guān)

1、設(shè)專人護(hù)理。

2、對(duì)有人工氣道者,及時(shí)濕化氣道吸除痰液,保持呼吸道通暢。

3、每2小時(shí)翻身排背一次,鼓勵(lì)清醒病人正確咳嗽排痰并刺激其咳嗽排痰 。

4、保持室內(nèi)空氣適宜,溫度保持在18℃―22℃,濕度在50﹪-70﹪,每天開窗通風(fēng)1-2次,每次15-30分鐘。

5、密切監(jiān)測生命體征、血氧及病人是否有呼吸困難、紫紺加重、煩躁不安等呼吸道阻塞的情況發(fā)生。

6、正確留取痰標(biāo)本,觀察痰液的量、性質(zhì)、顏色和氣味,并記錄。

7、非禁食的病人每日水?dāng)z入量在2000以上。

8、聽診雙側(cè)呼吸音及痰鳴音,觀察每班咳痰情況,必要時(shí)行霧化吸入。

9、保持靜脈通道暢,并備齊搶救物品和藥品。

中樞性高熱與丘腦下部、腦干等損害或病變,導(dǎo)致中樞性體溫調(diào)節(jié)失常

1、監(jiān)測病人體溫,每4小時(shí)一次。

2、高熱者,物理降溫,包括醇浴、冰敷、冰毯等,降溫30分鐘后復(fù)測體溫并記錄。

3、體溫下降時(shí)出汗較多,要勤換床單、衣褲,保持皮膚清潔。

4、高熱時(shí)要囑病人多飲水,或遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液,保持水、電解質(zhì)平衡。

5、遵醫(yī)囑根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素,并觀察其療效和副作用。

6、注意觀察病人口腔粘膜及全身情況,及時(shí)給予病人預(yù)防口腔炎、感冒和褥瘡的知識(shí)指導(dǎo)。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。

皮膚完整性受損的可能與被動(dòng)臥位有關(guān)

1、根據(jù)患者皮膚狀況,及時(shí)翻身拍背,給予骨隆突處按摩,用軟枕墊足踝部、臀部等,翻身時(shí)避免拖、拉、拽等動(dòng)作,防止皮膚擦傷。

2、穿棉質(zhì)衣服,保持全身皮膚清潔干燥,每日溫水擦身2次以上,勤換衣褲。

3、保持床單元清潔干燥,潮濕及有污漬時(shí)及時(shí)更換。

4、及時(shí)修剪指甲,以免抓破皮膚。

5、適當(dāng)使用壓束帶,以免抓破皮膚。

6、加強(qiáng)飲食護(hù)理,改善營養(yǎng)狀況,增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

氣體交換受損與痰過多過粘稠,咳嗽無力,懼怕疼痛有關(guān)

1、給于病人舒適的體位,如抬高床頭、半臥位等,鼓勵(lì)清醒患者咳嗽排痰,保持呼吸道通暢。

2、保持病房內(nèi)合適的溫度和濕度。

3、不斷安慰病人,給予精神上的安撫和支持,保證病人平靜,以減少耗氧量。

4、遵醫(yī)囑給予吸氧,并保持輸氧管道通暢,必要時(shí)給予20﹪‐30﹪的酒精濕化吸氧。

引流低效能與術(shù)后引流管折疊,扭曲等有關(guān)

1、妥善固定各管道,并定期更換固定膠布。

2、告知管道留置的重要性,囑勿自行拔管,意識(shí)障礙患者使用壓束帶防止意外拔管。

3、半臥位或45°以上臥位,防止管道扭曲、受壓、反折。

4、活動(dòng)時(shí)管道保留一定長度,防止?fàn)坷摗?/p>

5、各引流瓶(袋)勿抬高過于引流口。

6、留置引流管期間,加強(qiáng)引流管護(hù)理,定時(shí)擠捏管道,保持其通暢性。

營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與體液丟失較多,禁食或營養(yǎng)供給不能滿足身體所需有關(guān)

1、非禁食患者鼓勵(lì)其進(jìn)食流質(zhì),意識(shí)障礙患者給予24小時(shí)鼻飼流質(zhì)。

2、補(bǔ)足生理需要量,補(bǔ)充丟失的水、電解質(zhì),調(diào)查輸液速度和順序,保證按時(shí)按量補(bǔ)給。

3、遵醫(yī)囑定時(shí)抽血查生化指標(biāo),及時(shí)追回結(jié)果,如有異常,及時(shí)報(bào)告醫(yī)師加以糾正。

4、長期用利尿劑,要注意補(bǔ)鉀,了解異常電解質(zhì)的心電圖表現(xiàn),結(jié)合尿量的觀察,如尿少鉀高,心電圖可示T波高尖。

軀體移動(dòng)障礙與意識(shí)障礙,肢體癱瘓等有關(guān)

1、保證病人舒適體位。

2、翻身拍背,每2小時(shí)一次。

3、做好生活護(hù)理。

4、躁動(dòng)、意識(shí)障礙病人,使用床欄、壓束帶,預(yù)防墜床。

5、保持肢體功能位置,并行肢體按摩。

6、補(bǔ)充足夠水分,加強(qiáng)腹部按摩,預(yù)防便秘。

自理能力缺陷與意識(shí)、精神障礙等有關(guān)

1、做好生活護(hù)理:如口腔護(hù)理,擦浴等。大小便后及時(shí)清潔肛周及會(huì)陰,隨時(shí)更換污染的衣被。

2、每2小時(shí)翻身拍背一次。

3、及時(shí)清除口鼻腔分泌物、嘔吐物,保持呼吸道通暢。

4、躁動(dòng)、意識(shí)障礙病人,使用床欄、壓束帶,預(yù)防墜床。

5、嚴(yán)格掌握熱水袋、冰袋使用指征,防止?fàn)C傷、凍死。

語言溝通障礙與氣管插管、氣管切開,患者昏迷,意識(shí)障礙等有關(guān)

1、主動(dòng)關(guān)心和詢問病人的感受及需要。

2、耐心傾聽病人的語言,鼓勵(lì)其表達(dá)清楚。

3、氣管插管、氣管切開病人發(fā)音不清時(shí),教會(huì)并鼓勵(lì)其學(xué)會(huì)使用手語,利于病人表達(dá)自己的需要。

意識(shí)障礙與腦水腫、腦缺氧等有關(guān)

1、監(jiān)測神志、瞳孔的變化,并以格拉斯哥評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)記錄病人對(duì)外界刺激的反應(yīng)。

2、保持舒適體位,每2小時(shí)翻身拍背一次,翻身時(shí)保持肢體功能位。

3、保持呼吸道通暢,及時(shí)吸除口鼻腔分泌物。

4、預(yù)防繼發(fā)性損傷:以床欄、壓束帶保護(hù)病人,防止墜床;眼臉不能閉合者以眼藥水滴眼,并以眼墊覆蓋患眼,以防暴露性角膜炎。

5、做好相關(guān)生活護(hù)理

低溫麻醉與術(shù)中大量輸入低溫液體、庫血以及術(shù)中臟器暴露時(shí)間過長有關(guān)

1、低溫麻醉過程中要監(jiān)測體腔溫度即鼻腔、食管中部、直腸的溫度變化,以達(dá)到預(yù)期效果。鼻腔溫度反映大腦的溫度,對(duì)保護(hù)腦組織有重要意義。

2、為預(yù)防室顫的發(fā)生,常規(guī)心電監(jiān)測及血氧飽和度監(jiān)測。體外除顫器處于備用狀態(tài)。

3、低溫麻醉過程中,保持肌肉松弛,保持末梢血管擴(kuò)張良好,避免發(fā)生寒戰(zhàn)。護(hù)士應(yīng)協(xié)助麻醉醫(yī)生觀察患者唇色、末梢循環(huán)的改變并及時(shí)報(bào)告。

4、降溫用具如冰水、冰塊,復(fù)溫用具如熱水毯、電熱毯等.在降溫及升溫過程中應(yīng)注意保護(hù)好患者皮膚,避免直接接觸皮膚造成凍傷或燙傷。

5、術(shù)后維持ICU室內(nèi)溫度22℃~24℃,濕度55%~60%,采用保暖措施如加蓋棉被,變溫毯保暖,加溫輸血、輸液,紅外線輻射器等。

有體液不足的危險(xiǎn)與高熱、使用高滲利尿劑等有關(guān)

1、嚴(yán)格按醫(yī)囑輸液,準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量,出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2、高熱時(shí)及時(shí)補(bǔ)充水分、及時(shí)采取降溫措施。

3、腹瀉嘔吐的病人暫禁食,以免加重胃腸負(fù)擔(dān)。

4、嚴(yán)格掌握高滲利尿劑使用指征,并注意觀察利尿效果。尿多、尿糖陽性時(shí)遵醫(yī)囑使用抗利尿及降糖藥物。

5、腦脊液外漏時(shí),準(zhǔn)確記錄漏液量。

有受傷的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙、精神障礙等有關(guān)

1、臥床病人使用氣墊床。

2、幫助病人改變體位時(shí),動(dòng)作輕穩(wěn),方法正確。

3、使用約束帶時(shí),不可環(huán)形纏繞肢體,松緊以約束后能容納一個(gè)手指為宜。

4、對(duì)躁動(dòng)、精神障礙患者遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。

5、嚴(yán)格掌握熱水袋及冰袋使用指征,預(yù)防燙傷或凍傷。

6、做好生活護(hù)理。

腹脹、腹瀉的可能與腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用有關(guān)

1、滴入速度應(yīng)緩慢,勻速,20-30滴/分,勿自行調(diào)節(jié)滴速。

2、營養(yǎng)液溫度適宜,采取各種保溫方法。

3、自備營養(yǎng)液應(yīng)新鮮,清淡,品種多樣化,攝入足量鹽。

4、加強(qiáng)活動(dòng),做腹部環(huán)形按摩促進(jìn)腸蠕動(dòng),每日3-5次,每次10-20分鐘。

生命體征改變的可能與高血壓,腦出血等有關(guān)

1、病人未醒期間,給予平臥位,頭偏向一側(cè),防止嘔吐,清醒及血壓平穩(wěn)后給予半臥位。

2、掌握病人基礎(chǔ)生命體征,根據(jù)要求監(jiān)測生命體征并正確記錄,發(fā)現(xiàn)異常變化及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并處理。

3、密切觀察患者神志、瞳孔的變化。

4、注意傾聽病人的主述,觀察有無胸悶,氣急,心悸等現(xiàn)象。

5、觀察尿量,合理安排補(bǔ)液滴速,保持出入液體的平衡,保證各藥物及時(shí)的應(yīng)用。

6、床邊備好搶救藥物及用物。

7、觀察引流液的顏色及量、性狀,有出血及異常情況及時(shí)匯報(bào)。

自我形象紊亂與術(shù)后功能受損,引流管留置有關(guān)

1、與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系,關(guān)心體貼病人,不輕視病人,讓病人感到自己與正常人是平等的。

2、鼓勵(lì)病人提出內(nèi)心所憂慮的事情,并耐心解釋。

3、努力使病人了解此形象只是暫時(shí)的。

4、與家屬聯(lián)系,給病人更多的愛和關(guān)心。

5、鼓勵(lì)病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖晕倚揎?,增?qiáng)自信心。

6、鼓勵(lì)并幫助病人適應(yīng)日常生活、社會(huì)活動(dòng)、人際交往等。

ICU綜合征與視、聽覺紊亂,限制家屬陪同,信息缺失,限制活動(dòng),使用鎮(zhèn)靜止痛藥物等有關(guān)

1、嚴(yán)密觀察病情,早期評(píng)估精神障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素,積極探查可能引起精神障礙的各種因素,盡可能發(fā)現(xiàn)先兆,力爭早期治療、護(hù)理干預(yù)。預(yù)防腦血管并發(fā)癥、掌握呼吸機(jī)的應(yīng)用指征、控制感染、維持水電解質(zhì)的平衡、補(bǔ)充營養(yǎng)。

2、保持室內(nèi)清潔、整齊、舒適、安靜,患者之間用屏風(fēng)或窗簾隔開,處置和搶救時(shí)也不要忽視ICU中的其他患者,減輕患者的應(yīng)激,醫(yī)務(wù)人員盡量避免在患者床邊討論病情、大聲喧嘩,呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等儀器設(shè)備發(fā)出的聲音調(diào)至合適大小。

3、熟練掌握儀器的性能、操作規(guī)程、注意事項(xiàng),并能對(duì)有關(guān)數(shù)據(jù)、圖像、檢驗(yàn)結(jié)果作出正確分析與處理,對(duì)患者說明使用儀器必要性和安全性,以防患者不安。當(dāng)監(jiān)護(hù)儀報(bào)警時(shí),要沉著鎮(zhèn)定,反應(yīng)迅速,避免造成緊張氣氛。

4、加強(qiáng)護(hù)患溝通,提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知能力,加強(qiáng)非語言溝通,鼓勵(lì)家屬參與心理護(hù)理。

5、及時(shí)有效的鎮(zhèn)痛,保持體位的舒適,盡量減少約束帶的使用,保證患者的睡眠,避免暴露隱私,提高自理能力。

疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷或外傷等有關(guān)

1、采用良好的暗示消除疼痛,使病人放松、消除緊張。

2、對(duì)慢性疼痛病人進(jìn)行注意力轉(zhuǎn)移,創(chuàng)造積極愉快的環(huán)境與情緒。

3、理解病人的痛苦,視病人為親人,為他們排憂解難。

4、對(duì)于病人不恰當(dāng)?shù)奶弁幢憩F(xiàn)給予積極鼓勵(lì)和關(guān)心,幫助病人培養(yǎng)健康有益的行為。

5、遵醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛藥。

有窒息的可能與管插管病人濕化不夠,與吸痰不及時(shí),痰痂堵塞,喉頭痙攣等有關(guān)

1、正確判斷窒息原因,對(duì)因處理。

2、床邊備好中心負(fù)壓吸痰裝置或電動(dòng)吸引器及其相關(guān)搶救用物。

3、凡氣管切開或氣管插管的病人,充分濕化氣道,防止痰痂形成。吸痰及時(shí),負(fù)壓適中,方法正確。

4、插胃管時(shí),將胃管常規(guī)長度再往深延長7~10mm,使胃管前端在胃體部或幽門處,可以有效地胃腸減壓,注入的食物也不易返流。鼻飼時(shí)將床頭角度≥30°的半臥位是減少返流的最佳體位。鼻飼后保持該體位30~60min,再恢復(fù)原體位以防意外。

潛在并發(fā)癥:心包填塞、心律失常、栓塞、感染性心內(nèi)膜炎

1、注意觀察傷口有無滲血及引流液的量及顏色,做好心包、縱膈引流管的護(hù)理,保持引流管通暢,判斷是否有心包填塞早期癥狀。

2、密切觀察有無血栓和栓塞的表現(xiàn)。

3、術(shù)后根據(jù)心功能制定活動(dòng)計(jì)劃,酌情功能鍛煉。

4、加強(qiáng)營養(yǎng),鼓勵(lì)進(jìn)食。

5、嚴(yán)密監(jiān)測體溫變化,如出現(xiàn)高熱或持續(xù)低熱,瓣膜出現(xiàn)新的雜音,伴有頭痛、呼吸困難等,應(yīng)考慮感染性心內(nèi)膜炎。

6、抗凝治療過程中定期復(fù)查血凝,注意觀察有無牙周出血、皮下出血、血尿、柏油樣便或頭痛等癥狀,如出現(xiàn)以上癥狀及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生及時(shí)處理,暫停用藥,待凝血酶原時(shí)間正常后繼續(xù)服藥。

7、安裝臨時(shí)心臟起搏器的病人,注意護(hù)理時(shí)不要牽拉導(dǎo)線,防止脫出,經(jīng)常觀察心電圖的改變,了解起搏器是否正常工作。

有顱內(nèi)再出血的可能與顱內(nèi)壓增高,術(shù)中止血不徹底等有關(guān)

1、監(jiān)測意識(shí),瞳孔,生命體征的變化,如有異常,及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并進(jìn)行脫水、降顱壓處理,防止腦疝發(fā)生。

2、昏迷不能進(jìn)食者鼻飼流質(zhì),4~5次/d,每次200~300ml,定時(shí)回抽胃液,觀察有無上消化道出血,保持口腔清潔。

3、翻身應(yīng)保護(hù)頭部,動(dòng)作輕柔,以免加重出血,抬高床頭15~30度,促進(jìn)腦部血液回流,減輕腦水腫。生命體征平穩(wěn)后開始被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

4、保持床單位干燥整潔,保持皮膚衛(wèi)生,尤其應(yīng)注意眼角膜、外陰及臀部清潔,每日用溫水擦拭,每2h翻身拍背1次,按摩骨突及受壓處,預(yù)防褥瘡。

5、神志不清、躁動(dòng)及合并精神癥狀者加護(hù)欄、適當(dāng)約束,防止跌傷,必要時(shí)給予少量鎮(zhèn)靜劑。

6、舌根后墜明顯時(shí),取側(cè)臥位;及時(shí)清除氣管內(nèi)分泌物,合并呼吸節(jié)律或深度改變時(shí),做好氣管插管或氣管切開的準(zhǔn)備,確保呼吸道通暢。

7、保持癱瘓肢體功能位置,保持大便通暢。

潛在并發(fā)癥:腦疝,癲癇,多器官衰竭等

1、密切觀察病人病情,定期監(jiān)測血?dú)?、血象、生化值等變化?/p>

2、完善相關(guān)檢查,密切觀察各引流的量,性狀等。

3、可應(yīng)用抗癲癇藥物進(jìn)行預(yù)防癲癇的發(fā)作,發(fā)作時(shí)可用安定等控制抽搐。

4、適當(dāng)使用止血藥物和護(hù)胃抑酸藥物,以避免消化道出血的發(fā)生。

有牽引無效的可能與牽引設(shè)置不當(dāng)有關(guān)

1、做好心理護(hù)理,使病人積極配合。

2、維持有效血液循環(huán),加強(qiáng)肢端血液循環(huán)的觀察,重視病人主訴。

3、保持有效牽引:皮牽引應(yīng)防止膠布繃帶松散、脫落;牽引治療期間病人必須保持正確位置,軀干、骨盆中軸應(yīng)在同一直線上,牽引方向與近端肢體成直線。

4、牽引針眼處每日用75﹪酒精消毒2次。

5、加強(qiáng)并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理,如壓瘡、關(guān)節(jié)僵硬、足下垂、肌肉萎縮等。

有周圍神經(jīng)血管功能障礙的危險(xiǎn)與牽引所致局部壓迫有關(guān)

1、在承受范圍下,每2小時(shí)翻身拍背一次,給予骨隆突處按摩,用軟枕墊足踝部、臀部等,翻身時(shí)避免拖、拉、拽等動(dòng)作,防止皮膚擦傷。

2、保持全身皮膚清潔干燥,每日溫水擦身2次以上,勤換衣褲。

3、加強(qiáng)肢體的功能鍛煉。

4、維持有效血液循環(huán),加強(qiáng)肢端血液循環(huán)的觀察。

5、保持有效牽引。

6、加強(qiáng)并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理,如壓瘡、關(guān)節(jié)僵硬、足下垂、肌肉萎縮等。

有效血容量不足與大量失血、失液及病因等有關(guān)

1、密切觀察神志、四肢溫度、皮膚黏膜、血壓、脈搏、呼吸等,并做好記錄。

2、取仰臥位,頭胸部和下肢各抬高15°~20°;注意保暖;極度煩躁者按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。

3、迅速建立各種監(jiān)測:配合醫(yī)生進(jìn)行中心靜脈壓或漂浮導(dǎo)管監(jiān)測,留置導(dǎo)尿監(jiān)測尿量,準(zhǔn)備好靜脈切開包。

4、昏迷者按昏迷常規(guī)護(hù)理:定時(shí)翻身、吸痰、口腔護(hù)理等。

5、密切注意觀察用藥反應(yīng),嚴(yán)格掌握補(bǔ)液速度。擴(kuò)容藥物速度宜稍快,但應(yīng)防止發(fā)生急性肺水腫。升壓藥物應(yīng)根據(jù)血壓進(jìn)行調(diào)節(jié),并觀察尿量變化,防止藥液外滲,造成皮膚黏膜的壞死。

6、病因護(hù)理:針對(duì)不同病因(如感染、出血、心肌梗死等)進(jìn)行護(hù)理。

心輸出量減少與肺動(dòng)脈高壓,右心室肥厚,心臟泵出血量減少等有關(guān)

1、密切觀察血壓、面色、心率及雙肺呼吸音的變化,觀察有無心衰表現(xiàn),持續(xù)心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心律、呼吸、血氧飽和度、血壓的變化。

2、用輸液泵嚴(yán)格控制輸液速度及輸液量。

3、保持安靜,必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑。

4、觀察尿量、尿色的變化,記錄24小時(shí)出入水量。

5、遵醫(yī)囑給藥,嚴(yán)格掌握藥物使用時(shí)的劑量、時(shí)間、濃度及速度。

6、準(zhǔn)備搶救用物及藥物,如氣管切開包、強(qiáng)心、解痙、鎮(zhèn)靜藥物。

體液過多與心輸出量減少引起排尿減少,鈉入量過多,心衰等引起水鈉儲(chǔ)留有關(guān)

1、給病人講解飲食與水腫的關(guān)系,以及有限制飲食和飲水的必要性。

2、將下肢抬高,增加靜脈回流,減輕下肢水腫。

3、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量,根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整輸液速度及攝入量。

4、指導(dǎo)病人進(jìn)食,避免攝取含鈉過高食品,囑病人進(jìn)食易消化、高蛋白,高維生素的低鈉飲食。

5、限制輸液速度和每日液體攝入量,以實(shí)際出量加500ml為標(biāo)準(zhǔn)控制入量。

潛在并發(fā)癥:

1、低心排出量與術(shù)后心功能不全

2、心包引流不暢,心臟壓塞

3、心律紊亂等有關(guān)

①及時(shí)了解病情,傾聽病人的主訴,如有無活動(dòng)后心悸、氣促,生活自理能力,四肢末梢有無濕冷等,了解降低心排出量的程度。

②測血壓、脈搏、呼吸、心率,每2小時(shí)1次,重癥病人每小時(shí)1次。

③監(jiān)測心電圖,了解心律情況。

④術(shù)后留置有中心靜脈測壓和,每2小時(shí)測壓次,可了解心功能情況和血容量的情況。

⑤術(shù)后放置心包、縱隔、胸腔引流管,每2小時(shí)擠壓1次,記錄每小時(shí)引流量,總24小時(shí)引流量,若單位時(shí)間里突然引流液減少,且有中心靜脈壓升高、血壓下降,要考慮心包引流不暢、心臟壓塞,應(yīng)立即協(xié)助醫(yī)師處理。

⑥協(xié)助醫(yī)師做好各種檢查和治療,如及時(shí)糾正心律紊亂,補(bǔ)充血容量不足等。

潛在并發(fā)癥:電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡

1、根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整病人飲食及治療方案:高鈉血癥限制鹽攝入量;高鉀血癥減少鉀的攝入量必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈滴注胰島素及高滲糖以及進(jìn)行血液透析;低鈉,低鉀者酌情補(bǔ)鈉補(bǔ)鉀。

2、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量,根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整輸液速度及攝入量。

3、及時(shí)采集血標(biāo)本,測定電解質(zhì)等及時(shí)糾正酸、堿中毒,使酸堿平衡。

4、密切觀察病情變化,定時(shí)監(jiān)測神志及生命體征的變化,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。

5、在給病人利尿劑、地高辛等藥物治療時(shí),隨時(shí)監(jiān)測電解質(zhì),尤其出現(xiàn)體液大量增加、減少或腎功能不全時(shí)。

潛在并發(fā)癥:DIC

1、迅速建立有效靜脈通道,補(bǔ)充血容量,有利于解除微循環(huán)瘀滯及改善其灌注量,同時(shí)供給足夠熱量,應(yīng)用各種藥品抗感染,維持酸堿平衡和有效循環(huán)血量,并防止水電解質(zhì)紊亂。

2、密切配合迅速作出實(shí)驗(yàn)室檢查,為搶救贏得時(shí)機(jī)。

3、遵醫(yī)囑使用肝素,應(yīng)用過程中每4小時(shí)測凝血時(shí)間一次,并以此來調(diào)整用藥量。停藥后連續(xù)2-3天仍應(yīng)檢查凝血時(shí)間,以防復(fù)發(fā)。

4、補(bǔ)充凝血因子和血小板,密切多器官功能監(jiān)測:循環(huán)、凝血功能、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測等。

5、予2小時(shí)監(jiān)護(hù),頭部置冰袋并保持呼吸道通暢防止窒息,防止腦水腫、腦缺氧。

6、穿刺部位局部沙袋加壓止血,觀察引流量的量、性狀等。

7、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。

潛在并發(fā)癥:

1、開放性氣胸與密閉式引流管脫出,胸膜腔與外界相通

2、水封瓶內(nèi)水太少,長管與外界相通有關(guān)

1、向病人及家屬交代引流裝置的重要性及發(fā)生意外緊急處理的方法。

2、妥善固定處理好引流裝置的各個(gè)接口,引流瓶中長管必須浸入水中3-4cm以上。

3、觀察胸腔閉式引流情況,每2小時(shí)1次,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理意外情況。

4、注意插管周圍皮下有無氣腫、捻發(fā)感。

5、聽診雙肺呼吸音,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和了解雙肺呼吸音不對(duì)稱的原因,并采取相應(yīng)措施。

6、發(fā)現(xiàn)有引流管脫出,應(yīng)立即通知醫(yī)師,用凡士林紗布覆蓋,用紗布棉墊封閉引流管口,且嚴(yán)密觀察,對(duì)癥處理。

潛在的出血、感染與腹部損傷有關(guān)

1、硬脊膜外麻醉后6小時(shí)或全麻清醒后,若血壓、脈搏平穩(wěn),改半坐臥位。

2、定時(shí)測定體溫、脈搏、呼吸、血壓;觀察意識(shí)、尿量;記錄出入量。

3、手術(shù)后48小時(shí)內(nèi),可給予鎮(zhèn)靜止痛劑。

4、一般術(shù)后需禁食及胃腸減壓2~3日,由靜脈輸液,維持水、電解質(zhì)平衡和營養(yǎng);待腸蠕動(dòng)恢復(fù),肛門排氣后,拔除胃管,開始進(jìn)流質(zhì)飲食,逐漸過渡到進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的普食。

5、給予妥善固定引流管,保持通暢,觀察引流液的性狀和量,按時(shí)換藥,適時(shí)(一般術(shù)后24~48小時(shí))協(xié)助醫(yī)生拔管。

6、鼓勵(lì)早期下床活動(dòng),以減輕腹脹,促進(jìn)腸蠕動(dòng),防止腸粘連。

潛在并發(fā)癥:肺不張、肺內(nèi)感染、呼吸功能衰竭

1、嚴(yán)密觀察生命體征的變化,警惕復(fù)合傷。

2、嚴(yán)密觀察呼吸頻率、幅度及缺氧癥狀。病人一旦出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、發(fā)紺,應(yīng)立即通知醫(yī)生,予以氧氣吸入,氧流量2-4L/min,血壓平穩(wěn)者給予半臥位,有利于呼吸、咳嗽排痰及胸腔引流。

3、鼓勵(lì)患者行有效的咳嗽排痰,必要時(shí)可行氣管切開吸痰或是呼吸機(jī)應(yīng)用。

4、維持正常的換氣功能疼痛限制病人深呼吸及有效咳嗽,影響氣體交換,需要采取有效的止痛措施。定時(shí)給予止痛藥物。骨折處,胸帶包扎胸廓的病人,注意調(diào)整胸帶的松緊度。

5、血氣胸病人定時(shí)觀察胸腔內(nèi)積氣積血變化。閉式胸腔引流時(shí),觀察漏氣程度,記錄引流量的色、量及性狀。

6、維持心血管功能,對(duì)疑有心臟壓塞的病人,迅速配合醫(yī)生行剖胸探查。

以上“常見的33個(gè)護(hù)理診斷及護(hù)理措施,你的護(hù)理記錄不用愁了”內(nèi)容由醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理,想要了解更多護(hù)士精華知識(shí)點(diǎn)請關(guān)注醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)護(hù)士欄目!醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)為您提供專業(yè)的備考經(jīng)驗(yàn)技巧、精煉的復(fù)習(xí)資料!點(diǎn)擊關(guān)注:護(hù)士資格招生方案>>

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