男性，30歲。餐后突發(fā)上腹部劇痛12小時(shí)。

12小時(shí)前晚餐后突然出現(xiàn)上腹部“刀割”樣疼痛，呈持續(xù)性，伴惡心、嘔吐。30分鐘后腹痛波及右下腹，逐漸彌漫至全腹，自服止痛藥無效。發(fā)病以來未進(jìn)飲食，未排尿、排便。既往有十二指腸潰瘍病史4年，未正規(guī)治療。無藥物過敏史及手術(shù)、外傷史。無煙酒嗜好。

查體：T 38.9℃，P 118次/分，R 26次/分，BP 135/80mmHg。神志清楚，痛苦面容，屈曲體位。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，鞏膜無黃染，口唇無發(fā)紺。心肺檢查未見異常。腹平坦，腹式呼吸消失，全腹明顯壓痛、反跳痛、肌緊張呈板樣，肝脾觸診不滿意，肝濁音界消失，移動(dòng)性濁音（±），聽診未聞及腸鳴音。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb 126g/L，WBC 21.0×109/L，N 0.88，PLT 280×109/L。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)或以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

評分標(biāo)準(zhǔn)（總分22分）

一、初步診斷（4分）

1.急性彌漫性腹膜炎。（1分）

2.十二指腸潰瘍穿孔（答“消化性潰瘍或穿孔”得2分）。（3分）

二、診斷依據(jù)（初步診斷錯(cuò)誤，診斷依據(jù)不得分。未分別列出各自診斷依據(jù)，扣1分）（5分）

1.急性彌漫性腹膜炎

（1）體溫38.9℃，腹式呼吸消失，板樣腹，全腹有壓痛、反跳痛，腸鳴音消失。（1分）

（2）血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。（1分）

2.十二指腸潰瘍穿孔

（1）餐后突發(fā)上腹部“刀割”樣疼痛，腹痛很快波及右下腹、全腹。（1分）

（2）十二指腸潰瘍病史，未正規(guī)治療。（1分）

（3）查體：肝濁音界消失，腹膜炎體征。（1分）

三、鑒別診斷（4分）

1.急性闌尾炎。（1分）

2.急性膽囊炎。（1分）

3.急性胰腺炎。（1分）

4.急性腸梗阻。（1分）

四、進(jìn)一步檢查（5分）

1.立位腹部X線平片。（2分）

2.腹部CT或B超。（1分）

3.血、尿淀粉酶測定。（1分）

4.診斷性腹腔穿刺。（1分）

五、治療原則（4分）

1.禁飲食，胃腸減壓。（0.5分）

2.補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡。（0.5分）

3.急癥手術(shù)治療（潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)）。（1.5分）

4.抗菌藥物治療。（1分）

5.術(shù)后正規(guī)抗?jié)兯幬镏委煛＃?.5分）