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題號:男性,59歲。間斷咳嗽、咳痰15年,加重伴呼吸困難2天門]診就診。
解析:
(一)現(xiàn)病史
1.根據(jù)主訴及相關鑒別問診
(1)咳痰:性狀、量、氣味。
(2)咳嗽:性質、音色、程度,發(fā)生的時間和規(guī)律,加重或緩解因素
(3)呼吸困難程度,發(fā)病緩急,是吸氣性還是呼氣性,加重或緩解因素(與活動及體位的關系)。
(4)伴隨癥狀:有無胸痛,有無盜汗、乏力、食欲減退等。
2.診療經(jīng)過
(1)是否到醫(yī)院就診,做過哪些檢查,如血常規(guī)、胸部X線片;檢查結果如何。
(2)治療和用藥情況:如是否應用過抗生素治療,若用過,是哪些抗生素,用法及療效如何。
3.一般情況 近期精神、睡眠、大便、小便和體重變化情況。
(二)其他相關病史
1.有無藥物過敏史。
2.既往有無類似發(fā)作,有無哮喘、結核病、支氣管擴張病史等。
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