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2020年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師綜合筆試考試呼吸系統(tǒng)考點(diǎn)“膿胸的診斷與處理”

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呼吸系統(tǒng)-膿胸的診斷與處理

【考頻指數(shù)】★★★

【考點(diǎn)精講】膿胸

1.急性膿胸

(1)病因:致病菌小兒以金葡菌為主。成人以肺炎球菌、鏈球菌多見(jiàn)。

(2)臨床表現(xiàn):語(yǔ)顫減弱;X線(xiàn)呈大片濃密陰影,縱膈向健側(cè)移位,叩診濁音。

(3)診斷:胸腔穿刺是確診的方法。

(4)治療:抗生素或者胸腔閉式引流術(shù)。

1)抗感染;

2)支持治療;

3)徹底排凈膿液,使肺早日復(fù)張。其中胸腔閉式引流術(shù):若膿液稠厚不易抽出,或經(jīng)過(guò)治療膿量不見(jiàn)減少,患者癥狀無(wú)明顯改善,或發(fā)現(xiàn)有大量氣體,疑伴有氣管、食管瘺或腐敗性膿胸等,均宜及早施行。

2.慢性膿胸

(1)診斷:根據(jù)病史、體檢和X線(xiàn)胸片可診斷慢性膿胸。膿腔造影或瘺管造影可明確膿腔范圍和部位。

(2)臨床表現(xiàn):縱膈向患側(cè)移位。

(3)治療:

1)胸膜纖維板剝除術(shù):慢性膿胸不合并其他病變,首選此法,治療慢性膿胸比較理想的手術(shù)。

2)胸膜肺切除術(shù):慢性膿胸合并肺內(nèi)嚴(yán)重病變,如支氣管擴(kuò)張或結(jié)核性空洞或纖維化實(shí)變毀損或伴有不易修補(bǔ)成功的支氣管胸膜瘺,可將纖維板剝除術(shù)與病肺切除術(shù)一次完成。

【進(jìn)階攻略】

該知識(shí)點(diǎn)每年必考,需要掌握內(nèi)容已基本歸納。膿胸最常見(jiàn)的致病菌:金葡菌。支氣管擴(kuò)張,肺不張等并發(fā)癥都沒(méi)有,用胸膜纖維板剝除術(shù),考試多為A型題。

【易錯(cuò)易混辨析】

慢性膿胸查體可見(jiàn)患側(cè)胸廓下陷、肋間隙窄、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失,叩診呈實(shí)音,縱隔心臟向患側(cè)移位,呼吸音減弱或消失,脊柱側(cè)彎,杵狀指(趾);

急性膿胸患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱,肋間隙飽滿(mǎn)、增寬,叩患側(cè)呈實(shí)音并有叩擊痛,如為左側(cè)積液心濁音界不清、如為右側(cè)積液則肺肝界不清,縱隔心臟向健側(cè)移位,氣管偏向健側(cè),聽(tīng)診患側(cè)呼吸音減弱或消失或呈管性呼吸音,語(yǔ)顫減弱。

【知識(shí)點(diǎn)隨手練】

一、A1型選擇題

1.縱膈偏向健側(cè)的疾病不包括

A.血胸

B.開(kāi)放性氣胸

C.張力性氣胸

D.慢性膿胸

E.急性膿胸

2.縱膈偏向患側(cè)常見(jiàn)于

A.血胸

B.開(kāi)放性氣胸

C.張力氣胸

D.慢性膿胸

E.急性膿胸

3.急性膿胸最常繼發(fā)于

A.肺部感染

B.胸部開(kāi)放性損傷

C.膈下膿腫

D膿毒血癥

E.胸外科手術(shù)后

二、A2型選擇題

1.男性,18歲,2個(gè)月前因急性膿胸經(jīng)多次胸腔穿刺抽膿及抗菌治療后,仍有低熱、消瘦,胸部X片右胸仍可見(jiàn)有包裹性膿腔,入院后行胸腔閉式引流術(shù),每日引流膿液30——50ml,胸片及胸部CT顯示右下胸部有一10cm×6cm殘腔,壁厚約2mm,未見(jiàn)鈣化,肺內(nèi)未見(jiàn)病變,進(jìn)一步治療應(yīng)選擇

A.繼續(xù)改進(jìn)胸腔引流

B.將閉式引流改為開(kāi)放引流

C.胸膜纖維板剝除術(shù)

D.胸膜肺切除術(shù)

E.改進(jìn)全身情況,消除中毒癥狀和營(yíng)養(yǎng)不良

2.男,18歲,2個(gè)月前因急性膿胸經(jīng)多次胸腔穿刺抽膿及抗菌治療后,仍有低熱、消瘦,胸部X片右胸仍可見(jiàn)有包裹性膿腔,入院后行胸腔閉式引流術(shù),每日引流膿液30-50ml,胸片及胸部CT顯示右下胸部有一10cm×6cm殘腔,壁厚約2mm,未見(jiàn)鈣化,肺內(nèi)未見(jiàn)病變,進(jìn)一步治療應(yīng)選擇

A.繼續(xù)改進(jìn)胸腔引流

B.將閉式引流改為開(kāi)放引流

C.胸膜纖維板剝除術(shù)

D.胸膜肺切除術(shù)

E.改進(jìn)全身情況,消除中毒癥狀和營(yíng)養(yǎng)不良

三、A3/4型選擇題

女性,23歲。寒戰(zhàn)、高熱、咳膿痰2天。查體:體溫39.2℃,左肺聞及濕啰音,X線(xiàn)胸片示:左肺下葉大片狀致密影。給予抗生素治療,2天后癥狀加重,胸痛并呼吸困難,左胸呼吸音降低,胸片示左胸腔積液。

1.目前其診斷考慮為

A.重癥肺炎

B.肺炎合并肺膿腫

C.肺炎合并急性膿胸

D.肺炎合并反應(yīng)性胸膜腔積液

E.結(jié)核性滲出性胸膜腔積液

2.進(jìn)一步診斷最有價(jià)值的方法是

A.胸部CT

B.結(jié)核菌素試驗(yàn)

C.胸部超聲波檢查

D.左側(cè)胸膜腔穿刺

E.痰細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)

3.在治療中錯(cuò)誤的方法是

A.胸膜腔穿刺

B.全身支持治療

C.應(yīng)用廣譜抗生素

D.胸膜腔閉式引流

E.胸膜腔開(kāi)放引流

【知識(shí)點(diǎn)隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.D

【答案解析】慢性膿胸胸膜及肺為機(jī)化的瘢痕纖維板所限??v隔受瘢痕收縮牽拉向患側(cè)移位。胸壁因胸膜纖維板的固定及瘢痕收縮而內(nèi)陷,肋間隙變窄,脊柱側(cè)彎凸向健側(cè),部分病人有杵狀指。

2.D

【答案解析】慢性膿胸縱隔受瘢痕收縮牽拉向患側(cè)移位。

3.A

【答案解析】急性膿胸最常繼發(fā)于1)肺部感染,肺炎、肺膿腫。2)鄰近組織化膿性病灶,縱隔膿腫、膈下膿腫或肝膿腫。3)胸部手術(shù),術(shù)后支氣管胸膜瘺或食管吻合口瘺。少部分是由于術(shù)中污染或術(shù)后切口感染穿入胸腔所致。4)胸部創(chuàng)傷,胸部穿透?jìng)?。其中最常繼發(fā)于肺部感染。

二、A2型選擇題

1.C

【答案解析】慢性膿胸病人,病史不長(zhǎng),右下胸膿腔10cm×6cm,壁不厚約2mm,肺未見(jiàn)病變,其治療應(yīng)作胸膜纖維板剝除術(shù),使肺復(fù)張消滅膿腔、改善肺功能。

2.C

【答案解析】慢性膿胸治療原則:改善全身情況,消滅病因和膿腔,盡早使受壓肺復(fù)張。胸膜纖維板剝除術(shù)適用于病程較短、纖維板粘連不甚緊、肺實(shí)質(zhì)無(wú)病變的患者。剖胸后剝除壁層及臟層胸膜上增厚的纖維板,可使肺得以復(fù)張,消滅膿腔,改善肺功能。

三、A3/4型選擇題

1.C

2.D

3.E

【答案解析】病人寒戰(zhàn)高熱,咳嗽,咳膿痰,左肺聞及濕性啰音,X線(xiàn)片示左肺大片致密影,2天后癥狀加重,胸痛,呼吸困難,左胸呼吸音低,X線(xiàn)片顯示左胸腔積液,其診斷應(yīng)考慮為肺炎合并急性膿胸。進(jìn)一步診斷最有價(jià)值的方法是左胸膜腔穿刺,如抽得膿液可診斷膿胸,應(yīng)作穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。急性膿胸的治療B、C項(xiàng)應(yīng)采用,A、D項(xiàng)可酌情選一項(xiàng)。膿稀薄易抽出可選用A項(xiàng),胸膜腔反復(fù)穿刺抽吸膿液并注入抗生素。如膿稠厚不易抽出,或經(jīng)治療膿液量不見(jiàn)少,病人癥狀無(wú)改善,則及早行胸膜腔閉式引流排盡膿液。胸膜腔開(kāi)放引流是錯(cuò)誤的。

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