內(nèi)科主治醫(yī)師考試，內(nèi)容繁多，讓很多考生有些不知道如何去復習，抓不住重點，下面是醫(yī)|學教育|網(wǎng)搜集整理的一些知識點，希望對考生們有所幫助。

【危重癥及其營養(yǎng)代謝變化特點】

1.危重癥者至少存在著一個臟器系統(tǒng)的功能障礙，并需要給予治療性的臟器功能支持。相當一部分病人存在著膿毒癥（sepsis）和全身性炎癥反應綜合征（SIRS），是由一系列內(nèi)源性介質(zhì)所介導的，包括激素、細胞因子、凝血因子（PAF）和花生四烯酸代謝產(chǎn)物（TAX、PGs、LTs）等。

2.炎癥因子、神經(jīng)介質(zhì)與內(nèi)分泌物質(zhì)（激素）構成了體內(nèi)復雜的網(wǎng)絡系統(tǒng)，調(diào)節(jié)著生理與病理狀態(tài)下的代謝活動。

3.應激狀態(tài)下，機體的代謝改變實際上是全身炎癥反應的一部分。能量消耗與需求增加是代謝改變的特點。能量消耗與代謝紊亂的程度、持續(xù)時間及危重癥程度密切相關。膿毒癥與SIRS時的明顯代謝改變包括高分解代謝、伴有胰島素抵抗的高糖血癥、脂肪分解加速和凈蛋白分解。

由于應激狀態(tài)下持續(xù)的分解代謝、臥床和營養(yǎng)攝入減少，導致體內(nèi)無脂組織群的迅速消耗。營養(yǎng)支持不能完全阻止和逆轉危重病人的分解代謝狀態(tài)和人體組成的改變。病人對于補充的蛋白質(zhì)的保存能力很差。適當?shù)臓I養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解代謝，使蛋白質(zhì)的合成增加。實際上，體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解代謝仍難以得到控制，現(xiàn)有的營養(yǎng)學與藥理學的治療仍無法使其逆轉。

4.由于疾病及腸道內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)的缺乏，可導致腸粘膜萎縮。實驗研究提示，后者可增加細菌移位或細菌代謝產(chǎn)物進入血循環(huán)的危險。腸內(nèi)營養(yǎng)則具有對腸粘膜的保護作用。

5.危重病人常有水腫及血漿蛋白的非特異性改變，增加了營養(yǎng)狀態(tài)評定的難度?；疾∏暗臓I養(yǎng)狀態(tài)，疾病的嚴重程度和臨床上對疾病發(fā)展的預測將有助于判斷這些病人營養(yǎng)不良的危險程度。

【營養(yǎng)支持原則】

1.估計5～7天內(nèi)不能恢復口服飲食的人，在血流動力學穩(wěn)定及水電解質(zhì)、酸堿失衡糾正后即應予營養(yǎng)支持。合理的營養(yǎng)支持將有助于改善合并營養(yǎng)不良的危重病人的預后。

2.避免過度喂養(yǎng)，以免加重代謝紊亂，特別要避免葡萄糖補充過多。

3.營養(yǎng)支持中密切監(jiān)測體內(nèi)代謝狀態(tài)及臟器功能。

4.如果腸功能狀態(tài)允許，幽門下的腸內(nèi)營養(yǎng)（鼻腸管或PEJ）對此類病人足較理想的營養(yǎng)支持途徑。醫(yī)|學教育|網(wǎng)搜集整理否則，腸外營養(yǎng)仍然是治療的主要手段，或采用PN+EN的形式實現(xiàn)此類病人的營養(yǎng)支持。

5.嚴重顱腦損傷病人腸道喂養(yǎng)時應警惕誤吸的發(fā)生。

6.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)液中添加具有免疫增強和抗氧化作用的特殊營養(yǎng)素，可改善重癥病人的營養(yǎng)支持效果，

【營養(yǎng)支持實施要點】

1.嚴重感染、創(chuàng)傷等危重癥者能量供給可在25～30kcal/（kg.d）；糖脂比例為1：1，供氮量在0.2～0.3g/（kg.d），熱氮比可降至100kcal：1gN.

2.補充中一長鏈脂肪乳劑可改善感染、應激狀態(tài)下的脂肪酸利用。

3.經(jīng)腸內(nèi)途徑補充谷氨酰胺的效果較差，且較難從腸內(nèi)給予高劑量的谷氨酰胺。經(jīng)腸外途徑補充谷氨酰胺雙肽的劑量為0.20～0.50g/（kg.d）。精氨酸的靜脈補充量可達復方氨基酸含量的2%，約15～20g（kg.d），注意監(jiān)測酸堿平衡狀態(tài)。支鏈氨基酸有助于改善肝功能障礙時的氨基酸代謝和血清氨基酸譜，可選用強化BCAA的復方氨基酸液（含支鏈氨基酸為35%～45%）。應用含魚油（ω-3脂肪酸）的脂肪乳劑，可通過影響脂質(zhì)介質(zhì)的機制達到免疫調(diào)節(jié)作用。

4.補充礦物質(zhì)、微量元素和維生素并根據(jù)病情和檢測調(diào)整補充量。危重病人應適當增加包括維生素C在內(nèi)的水溶性維生素的補充，復方制劑的日用量可達2～4支。

5.已證實危重病人血清抗氧化劑含量降低，腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)時可添加VitE、C抗氧化物質(zhì)。應用含VitE的脂肪乳劑亦有助于防止脂質(zhì)過氧化的產(chǎn)生。但目前對于其在危重病人的需要量、生物利用度及補充后的效果尚無明確的報道。

6.放置鼻腸管和空腸造口管給予腸內(nèi)營養(yǎng)將有助于減少誤吸的并發(fā)癥，對于合并嚴重顱腦損傷和腸動力障礙等病人尤為重要?？芍萌肼菪芑蛟趦?nèi)鏡輔助下置PEJ管。

7.營養(yǎng)支持中應注意對水電解質(zhì)、酸堿平衡，血糖與肝腎等臟器功能的監(jiān)測。對于糖代謝障礙的病人應主動補充足夠的外源性胰島素，控制血糖于正常范圍。