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缺血性心肌病應(yīng)該如何治療?

2009-12-11 11:29  來(lái)源:醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)    打印 | 收藏 |
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  缺血性心肌病是冠心病外科治療中的一個(gè)棘手問(wèn)題。因?yàn)檫@類(lèi)心肌病大多是由于冠狀動(dòng)脈多支病變,甚至是彌漫性病變引起的心肌廣泛缺血、變性、壞死和纖維化,另外還摻雜有心肌頓抑和冬眠心肌,從而導(dǎo)致嚴(yán)重心肌功能失常、心臟呈球形擴(kuò)大和(或)心力衰竭。下面僅是關(guān)于缺血性心肌病治療的進(jìn)展的一個(gè)簡(jiǎn)要綜述。

  一、心臟移植術(shù)

  藥物對(duì)重癥晚期冠心病,特別是左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<20%的病人效果很差,所以,心臟移植便成了這類(lèi)疾病的一個(gè)重要治療手段,并取得滿(mǎn)意效果。但由于供心有限,能接受心臟移植的患者,大約僅為需要心臟移植病人總數(shù)的38.2%或39.5%左右,約有20.4%~35%受者在等待供心期間死亡。為此,迫切需要從心臟移植手術(shù)以外尋找其他治療辦法,醫(yī)學(xué)`教育網(wǎng)搜集整理而冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)和心室輔助裝置作為等待心臟移植的過(guò)渡橋梁現(xiàn)已廣泛用于臨床。

  二、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)

  對(duì)缺血性心肌病進(jìn)行CABG成功的關(guān)鍵是需要有足夠的存活心肌,即殘存的冬眠心肌和頓抑心肌越多,手術(shù)成功率就越高。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯像(PEF)有助于探測(cè)出殘存的存活心肌。最近,McFall對(duì)20例缺血性心肌。↙VEF為27%)病人在CABG前后應(yīng)用PET檢測(cè)心肌,特別是在左室前壁對(duì)(18)-F-氟去氧葡萄糖(FDG)攝取率,發(fā)現(xiàn)能更客觀地評(píng)價(jià)手術(shù)后病人的LVEF改善程度。Tian指出,對(duì)左室功能?chē)?yán)重受損病人,目前進(jìn)行高危性血管重建的比率正在增加,Tian對(duì)1990-1998年期間的7275例接受CABG患者的資料進(jìn)行分析,其中有51例LVEF<20%,適于接受心臟移植。將接受CABG者與163例接受心臟移植病例比較,1年生存率CABG組(71.9%)與心臟移植組(66.3%)無(wú)顯著差異。術(shù)后平均26個(gè)月,大多數(shù)病例心功能由Ⅲ級(jí)改善為Ⅰ級(jí)。CABG組圍術(shù)期應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏26例、應(yīng)用左室輔助裝置3例、體外膜肺氧合1例。以上結(jié)果提示,對(duì)缺血性心肌病,有存活心肌和可移植血管,進(jìn)行血運(yùn)重建手術(shù)的危險(xiǎn)是可接受的,但對(duì)這些病人應(yīng)預(yù)見(jiàn)到在圍術(shù)期可能隨時(shí)需要進(jìn)行循環(huán)支持。

  三、房室瓣成形或置換術(shù)

  Gangemi于1993-1998年比較研究了缺血性心肌病合并嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全的手術(shù)治療問(wèn)題。這類(lèi)病人若用藥物治療,1年生存率不到20%;而能接受心臟移植者有限。研究者將這類(lèi)病例(LVEF<25%)分組進(jìn)行比較,Ⅰ組為伴嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全,接受二尖瓣修復(fù)和CABG患者;Ⅱ組為僅接受CABG患者;Ⅲ組是1993年以來(lái)接受心臟移植的140例患者。比較結(jié)果顯示,住院死亡率Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組分別為6.3%、4.1%和8%;而術(shù)后LVEF在Ⅰ組無(wú)變化,而Ⅱ組則平均提高11.7%.

  四、心室減容術(shù)

  心室減容手術(shù)是1996年Batista首先用于治療終末期擴(kuò)張性心肌病。Kon-ertz于1995~1998年,連續(xù)對(duì)49例心肌。ㄆ渲邪33例缺血性心肌。┻M(jìn)行了部分左室切除(Batista)手術(shù),患者術(shù)前心功能均為Ⅲ~Ⅳ級(jí)。進(jìn)行Batista手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)是左室舒張末期容積指數(shù)為150ml/m~2,LVEF<20%,或左室舒張末期直徑超過(guò)70mm.左室直徑從術(shù)前71mm減至56mm,LVEF增至36%,90%病例心功能改善到Ⅰ和Ⅱ級(jí)。Konertz認(rèn)為,左室減容術(shù)可以使晚期缺血性心肌病患者的心功能得到明顯改善,但須對(duì)心臟合并病變同期處理。

  五、聚脂網(wǎng)心室包繞術(shù)

  Raman最近報(bào)告了應(yīng)用特制的聚酯網(wǎng)作心室包繞,作為缺血性心肌病一種附加的治療手段。研究者在對(duì)心衰動(dòng)物進(jìn)行研究基礎(chǔ)上,隨之對(duì)5例有心衰癥狀的缺血性心肌病患者,在CABG后應(yīng)用特制聚酯網(wǎng)進(jìn)行心室包繞作Ⅰ期臨床觀察,并對(duì)4例有心肌瘢痕者作了成形手術(shù)。結(jié)果顯示,無(wú)手術(shù)死亡,術(shù)后LVEF值由(27.2±6.6)%上升至(35.2±12.6)%,左室舒張末直徑由(63.2±1.6)mm縮小至(50.6±5)mm,醫(yī)學(xué)`教育網(wǎng)搜集整理無(wú)舒張功能不全或心包縮窄征象。平均隨訪180天,心功能由術(shù)前Ⅲ級(jí)恢復(fù)到Ⅰ級(jí)。術(shù)后6個(gè)月CABG移植物均通暢。Raman指出,應(yīng)用特制網(wǎng)約束心室對(duì)有心衰的手術(shù)病例可作為一種附加手段。這種附加術(shù)式的長(zhǎng)期效果尚待進(jìn)一步評(píng)估。

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