慢性腎衰竭是內(nèi)科主治醫(yī)師考試需要了解的知識(shí)點(diǎn)，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編搜集整理了相關(guān)資料，便于各位同學(xué)復(fù)習(xí)備考，順利通過(guò)考試！

　　【定義、病因和發(fā)病機(jī)制】

　　（一）慢性腎臟病和慢性腎衰竭定義和分期

　　各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙（腎臟損傷病史>3個(gè)月），包括GFR正常和不正常的病理?yè)p傷、血液或尿液成分異常，及影像學(xué)檢查異常，或不明原因的GFR下降（GFR<60ml/min）超過(guò)3個(gè)月，稱為慢性腎臟?。╟hronic kidney diseases，CKD）。而廣義的慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）則是指慢性腎臟病引起的腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征，簡(jiǎn)稱慢性腎衰。

　　根據(jù)1992年黃山會(huì)議座談會(huì)紀(jì)要，慢性腎衰竭可分為以下四個(gè)階段：①腎功能代償期；②腎功能失代償期；③腎功能衰竭期（尿毒癥前期）；④尿毒癥期（表5-11-1）。

　　晚近美國(guó)腎臟病基金會(huì)K/DOQI專家組對(duì)慢性腎臟病（CKD）的分期方法提出了新的建議（表5-11-2）。該分期方法將GFR正常（≥90ml/min）的腎病視為1期CKD，其目的是為了加強(qiáng)對(duì)早期CKD的認(rèn)知和CRF的早期防治；同時(shí)將終末期腎臟?。╡nd stage renal disease，ESRD）的診斷放寬到GFR<15ml/min，對(duì)晚期CRF的及時(shí)診治有所幫助。顯然，CKD和CRF的含義上有相當(dāng)大的重疊，前者范圍更廣，而后者則主要代表CKD患者中的GFR下降的那一部分群體。

　　應(yīng)當(dāng)指出，單純腎小球?yàn)V過(guò)率輕度下降（GFR60～89ml/min）而無(wú)腎損害其他表現(xiàn)者，不能認(rèn)為有明確CKD存在；只有當(dāng)GFR<60ml/min時(shí)，才可按3期CKD對(duì)待。此外，在DKD5期患者中，當(dāng)GFR為6～10ml/min并有明顯尿毒癥時(shí)，需進(jìn)行透析治療（糖尿病腎病透析治療可適當(dāng)提前）。

　?。ǘ┞阅I臟病與慢性腎衰的患病率與病因

　　慢性腎臟病的防治已經(jīng)成為世界各國(guó)所面臨的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。據(jù)有關(guān)發(fā)達(dá)國(guó)家統(tǒng)計(jì)，近30余年來(lái)慢性腎病的患病率有上升趨勢(shì)。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)成人（總數(shù)約2億）慢性腎臟病的患病率已高達(dá)10.9%，慢性腎衰的患病率為7.6%.據(jù)我國(guó)部分報(bào)告，慢性腎臟病的患病率約為8%～10%，其確切患病率尚待進(jìn)一步調(diào)查。近20年來(lái)慢性腎衰在人類主要死亡原因中占第五位至第九位，是人類生存的重要威脅之一。

　　慢性腎衰的病因主要有糖尿病腎病、高血壓。腎小動(dòng)脈硬化、原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球腎炎、腎小管間質(zhì)病變（慢性腎盂腎炎、慢性尿酸性腎病、梗阻性腎病、藥物性腎病等）、腎血管病變、遺傳性腎病（如多囊腎、遺傳性腎炎）等。在發(fā)達(dá)國(guó)家，糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化已成為慢性腎衰的主要病因；包括中國(guó)在內(nèi)的發(fā)展中國(guó)家，這兩種疾病在CRF各種病因中仍位居原發(fā)性腎小球腎炎之后，但近年也有明顯增高趨勢(shì)。雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或閉塞所引起的“缺血性腎病”（ischemic nephropathy），在老年CRF的病因中占有一定地位。

　?。ㄈ┞阅I衰進(jìn)展的危險(xiǎn)因素

　　從總體上講，CRF病情進(jìn)展有時(shí)緩慢而平穩(wěn)（漸進(jìn)性），也有時(shí)短期內(nèi)急劇加重（進(jìn)行性）；病程進(jìn)展既有“不可逆”的一面，也有“可逆”（主要在早中期）的一面。因此，臨床治療中（尤其是早中期階段）應(yīng)抓住機(jī)會(huì)積極控制危險(xiǎn)因素，爭(zhēng)取病情好轉(zhuǎn)。

　　1.慢性腎衰漸進(jìn)性發(fā)展的危險(xiǎn)因素 CRF病程漸進(jìn)性發(fā)展的危險(xiǎn)因素，包括高血糖控制不滿意、高血壓、蛋白尿（包括微量白蛋白尿）、低蛋白血癥、吸煙等。此外，少量研究提示，貧血、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、營(yíng)養(yǎng)不良、老年、尿毒癥毒素（如甲基胍、甲狀旁腺激素、酚類）蓄積等，也可能在CRF的病程進(jìn)展中起一定作用，有待于進(jìn)一步研究。

　　2.慢性腎衰急性加重的危險(xiǎn)因素 在CRF病程的某一階段，腎功能可能出現(xiàn)急性加重，有時(shí)可進(jìn)展至終末期，甚至威脅患者生命。急性惡化的危險(xiǎn)因素主要有：①累及腎臟的疾病（如原發(fā)性腎小球腎炎、高血壓病、糖尿病、缺血性腎病等）復(fù)發(fā)或加重；②血容量不足（低血壓、脫水、大出血或休克等）；③腎臟局部血供急劇減少（如腎動(dòng)脈狹窄患者應(yīng)用ACEI、ARB等藥物）；④嚴(yán)重高血壓未能控制；⑤腎毒性藥物；⑥泌尿道梗阻；⑦嚴(yán)重感染；⑧其他：高鈣血癥、嚴(yán)重肝功不全等。在上述因素中，因血容量不足或腎臟局部血供急劇減少致殘余腎單位低灌注、低濾過(guò)狀態(tài)，是導(dǎo)致腎功能急劇惡化的主要原因之一。對(duì)CRF病程中出現(xiàn)的腎功能急劇惡化，如處理及時(shí)、得當(dāng)，可能使病情有一定程度的逆轉(zhuǎn)；但如診治延誤，或這種急劇惡化極為嚴(yán)重，則病情的加重也可能呈不可逆性發(fā)展。

　　（四）慢性腎衰的發(fā)病機(jī)制

　　1.慢性腎衰進(jìn)展的發(fā)生機(jī)制 關(guān)于CRF進(jìn)展機(jī)制的研究，學(xué)者們陸續(xù)提出了一些學(xué)說(shuō)，近年來(lái)關(guān)于某些細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子在CRF進(jìn)展中的作用，也有新的認(rèn)識(shí)。

　?。?）腎單位高濾過(guò)：有關(guān)研究認(rèn)為，CRF時(shí)殘余腎單位腎小球出現(xiàn)高灌注和高濾過(guò)狀態(tài)是導(dǎo)致腎小球硬化和殘余腎單位進(jìn)一步喪失的重要原因之一。由于高濾過(guò)的存在，可促進(jìn)系膜細(xì)胞增殖和基質(zhì)增加，導(dǎo)致微動(dòng)脈瘤的形成、內(nèi)皮細(xì)胞損傷和血小板集聚增強(qiáng)、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、系膜細(xì)胞凋亡等，因而腎小球硬化不斷發(fā)展。

　?。?）腎單位高代謝：CRF時(shí)殘余腎單位腎小管高代謝狀況，是。腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化和腎單位進(jìn)行性損害的重要原因之一。高代謝所致腎小管氧消耗增加和氧自由基增多，小管內(nèi)液Fe2+的生成和代謝性酸中毒所引起補(bǔ)體旁路途徑激活和膜攻擊復(fù)合物（C5b-9）的形成，均可造成腎小管-間質(zhì)損傷。

　?。?）腎組織上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化的作用：近年研究表明，在某些生長(zhǎng)因子（如TGFβ）或炎癥因子的誘導(dǎo)下，腎小管上皮細(xì)胞、腎小球上皮細(xì)胞（如包曼囊上皮細(xì)胞或足突細(xì)胞）、腎間質(zhì)成纖細(xì)胞均可轉(zhuǎn)變?yōu)榧〕衫w維細(xì)胞（myofibroblast，MyoF），在腎間質(zhì)纖維化、局灶節(jié)段性或球性腎小球硬化過(guò)程中起重要作用。

　?。?）某些細(xì)胞因子-生長(zhǎng)因子的作用：近年研究表明，CRF、動(dòng)物腎組織內(nèi)某些生長(zhǎng)因子（如TGFβ、白細(xì)胞介素-1、單個(gè)核細(xì)胞趨化蛋白-1、血管緊張素Ⅱ、內(nèi)皮素-1等），均參與腎小球和小管間質(zhì)的損傷過(guò)程，并在促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)增多中起重要作用。例如，CRF動(dòng)物腎組織內(nèi)血管緊張素Ⅱ顯著增多，不僅在增高腎小球內(nèi)壓力、導(dǎo)致高濾過(guò)的過(guò)程中起著重要作用，而且可促進(jìn)腎小球系膜、腎間質(zhì)的細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）增多。某些降解細(xì)胞外基質(zhì)的蛋白酶如基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）表達(dá)的下調(diào)，金屬蛋白酶組織抑制物（TIMP）、纖溶酶原激活抑制物（PAI-I）等表達(dá)上調(diào)，在腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化過(guò)程中也有其重要作用。

　?。?）其他：有少量研究發(fā)現(xiàn)，在多種慢性腎病動(dòng)物模型中，均發(fā)現(xiàn)腎臟固有細(xì)胞凋亡增多與腎小球硬化、小管萎縮、間質(zhì)纖維化有密切關(guān)系，提示細(xì)胞凋亡可能在CRF進(jìn)展中起某種作用。此外，近年發(fā)現(xiàn)，醛固酮過(guò)多也參與腎小球硬化和間質(zhì)纖維化的過(guò)程。

　　2.尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制 目前一般認(rèn)為，尿毒癥的癥狀及體內(nèi)各系統(tǒng)損害的原因，主要與尿毒癥毒素（uremic toxins）的毒性作用有關(guān)，同時(shí)也與多種體液因子或營(yíng)養(yǎng)素的缺乏有關(guān)。

　?。?）尿毒癥毒素的作用：據(jù)報(bào)告，尿毒癥患者體液內(nèi)約有200多種物質(zhì)的濃度高于正常，但可能具有尿毒癥毒性作用的物質(zhì)約有30余種。尿毒癥毒素可分為小分子（MW<500）、中分子（MW500～5000）和大分子（MW>5000）三類。小分子毒性物質(zhì)以尿素的量最多，占“非蛋白氮”的80%或更多，其他如胍類（甲基胍、琥珀胍酸等）、各種胺類、酚類等，也占有其重要地位。中分子物質(zhì)主要與尿毒癥腦病、某些內(nèi)分泌紊亂、細(xì)胞免疫低下等可能有關(guān)。甲狀旁腺激素（PTH）屬于中分子物質(zhì)一類，可引起腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良、軟組織鈣化等。大分子物質(zhì)如核糖核酸酶（RNase）、β2-微球蛋白（主要是糖基化β2-MG）、維生素A等也具有某些毒性。

　　此外，晚期糖基化終產(chǎn)物（AGEs）、終末氧化蛋白產(chǎn)物（AOPP）和氨甲?；鞍踪|(zhì)、氨甲?；被岬?，也是潛在的尿毒癥毒素。

　?。?）體液因子的缺乏：腎臟是分泌激素和調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝的重要器官之一。慢性。腎衰時(shí)，主要由腎臟分泌的某些激素如紅細(xì)胞生成素（EPO）、骨化三醇[1，25（OH）2D3]的缺乏，可分別引起腎性貧血和腎眭骨病。

　?。?）營(yíng)養(yǎng)素的缺乏：尿毒癥時(shí)某些營(yíng)養(yǎng)素的缺乏或不能有效利用，也可能與臨床某癥狀有關(guān)，如蛋白質(zhì)和某些氨基酸、熱量、水溶性維生素（如B族等）、微量元素（如鐵、鋅、硒等），可引起營(yíng)養(yǎng)不良、消化道癥狀、免疫功能降低等。又如，缺鐵或（及）蛋白質(zhì)的缺乏，可使腎性貧血加重。L-肉堿缺乏可致腎衰患者肌肉無(wú)力、納差、貧血加重。