醫(yī)學教育網臨床醫(yī)學檢驗技士/技師/主管技師：《答疑周刊》2014年12期

【臨床化學檢驗】

臨床化學實驗室測定血氨較好的方法為

A．干化學法

B．酶學法

C．氨離子選擇性電極法

D．擴散法

E．氣相色譜法

【正確答案】A

學員提問：為什么

解答：肝性腦病時的生化變化及血氨測定

肝性腦病的生化機制主要有以下幾種

（1）氨中毒學說：該學說認為由于肝功能不全情況下，血氨的來源增多或去路減少，引起血氨升高。高濃度的血氨通過干擾腦組織的能量代謝，對神經細胞膜的抑制作用，以及對神經遞質的影響從而出現腦功能障礙而導致昏迷。

（2）假神經遞質學說：肝功能不全時，由于肝內單胺氧化酶活性降低或門體側支循環(huán)的形成，導致一些與去甲腎上腺素和多巴胺極為相似的假性神經遞質（生理效能較真性神經遞質弱）如苯乙醇胺、羥苯乙醇胺在網狀結構的神經突觸部位堆積，使神經突觸部位沖動的傳遞發(fā)生障礙，從而引起神經系統(tǒng)的功能障礙而導致昏迷。

（3）氨基酸不平衡與肝性腦?。涸趪乐馗喂δ軗p傷和有門腔靜脈短路條件下，血中支鏈氨基酸（纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸）濃度明顯降低，芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）明顯增高，當大量芳香族氨基酸進入腦細胞，使假性神經遞質生成增多，并抑制去甲腎上腺素合成，最終導致肝性昏迷。

（4）γ-氨基酸（GABA）學說：肝功能衰竭時，肝不能清除腸源性GABA，使血中GABA濃度增高，造成中樞神經系統(tǒng)功能抑制。

2.血氨測定有兩類血氨測定方法。一類為兩步法，先從全血中分離出氨，再進行測定，如擴散法（已淘汰）；另一類為一步法，不需從全血中分離出氨采用干化學法即可直接測定。

（1）干化學直接顯色測定法：在床旁取靜脈血2ml，用Berthelot試劑（酚一次氯酸鹽）顯色，參照標準，計算氨的含量。如果嚴格掌握實驗條件，本法分析結果能滿足臨床要求。

（2）谷氨酸脫氫酶速率法：血漿中的氨在足量的α-酮戊二酸和NADPH存在時，經谷氨酸脫氫酶作用生成谷氨酸，并消耗NADPH，NADPH的下降速率與血漿氨濃度成正比。血氨酶法測定重復性差，多不采用。

（3）血氨的“真值”問題：血漿中氨含量很低；血漿中的谷氨酰胺和多肽易水解釋放出氨；紅細胞內氨較血漿高2.8倍，故血標本久置會使血漿氨含量急驟增高；分析過程受氨污染的機會也較多；不同方法的分析結果有很大差異。祝您順利通過考試！

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【臨床化學檢驗】

診斷嗜鉻細胞瘤可選取

A.運動刺激試驗

B.高血糖抑制試驗

C.TRH興奮試驗

D.高血糖素激發(fā)試驗

E.ACTH興奮試驗

【正確答案】D

學員提問：請老師詳解謝謝

解答：嗜鉻細胞瘤

本病的臨床表現個體差異甚大,突然發(fā)生惡性高血壓、心衰或腦出血等。嗜鉻細胞瘤大約10%在腎上腺外，10%呈惡性，10%為家族性，10%出現于兒童，10%瘤體在雙側，10%為多發(fā)性。臨床癥狀及體征與兒茶酚胺分泌過量有關，表現有高血壓、頭痛、心悸、高代謝狀態(tài)、高血糖、多汗。其常見癥狀和體征如下：

1.心血管系統(tǒng)

（1）高血壓為本癥的主要和特征性表現，可呈間歇性或持續(xù)性發(fā)作。典型的陣發(fā)性發(fā)作常表現為血壓突然升高，可達200～300/130～180mmHg，伴劇烈頭痛，全身大汗淋漓、心悸、心動過速、心律失常，心前區(qū)和上腹部緊迫感、疼痛感、焦慮、恐懼或有瀕死感、皮膚蒼白、惡心、嘔吐、腹痛或胸痛、視力模糊、復視，嚴重者可致急性左心衰竭或心腦血管意外。

（2）低血壓、休克本病也可發(fā)生低血壓或直立性低血壓，甚至休克或高血壓和低血壓交替出現。

（3）心臟病變大量兒茶酚胺可致兒茶酚胺性心臟病，可出現心律失常如期前收縮、陣發(fā)性心動過速、心室顫動。部分病例可致心肌退行性變、壞死、炎性改變等心肌損害，而發(fā)生心衰。長期、持續(xù)的高血壓可致左心室肥厚、心臟擴大和心力衰竭。

2.代謝紊亂

高濃度的腎上腺素作用于中樞神經系統(tǒng)，尤其是交感神經系統(tǒng)而使耗氧量增加，基礎代謝率增高可致發(fā)熱、消瘦。肝糖原分解加速及胰島素分泌受抑制而使糖耐量減退，肝糖異生增加。少數可出現低鉀血癥，也可因腫瘤分泌甲狀旁腺激素相關肽而致高鈣血癥。

3.其他表現

過多的兒茶酚胺使腸蠕動及張力減弱，故可致便秘、腸擴張、胃腸壁內血管發(fā)生增殖性或閉塞性動脈內膜炎，致腸壞死、出血或穿孔；膽囊收縮減弱，Oddi括約肌張力增強，可致膽汁潴留、膽結石。病情嚴重而病程長者可致腎衰竭。膀胱內副神經節(jié)瘤患者排尿時，可誘發(fā)血壓升高。在大量腎上腺素作用下血細胞發(fā)生重新分布，使外周血中白細胞計數增多，有時紅細胞也可增多。此外，本病可為Ⅱ型多發(fā)性內分泌腺瘤綜合征（MEN）的一部分，可伴發(fā)甲狀腺髓樣癌、甲狀旁腺腺瘤或增生、腎上腺腺瘤或增生。

診斷編輯1.定性診斷

嗜鉻細胞瘤的診斷是建立在血、尿兒茶酚胺及其代謝物測定的基礎上的。

2.定位診斷

利用各種影像學檢查可協(xié)助對嗜鉻細胞瘤進行定位，來指導治療。

（1）B超可以檢出腎上腺內直徑>2厘米的腫瘤，一般瘤體有包膜，邊緣回聲增強，內部為低回聲均質。如腫瘤較大，生長快時內部有出血、壞死或囊性變，超聲表現為無回聲區(qū)。但B超對于過小或是腎上腺外一些特殊部位的腫瘤（如頸部、胸腔內等）不能顯示。

（2）CT是目前首選的定位檢查手段。嗜鉻細胞瘤在CT上多表現為類圓形腫塊，密度不均勻，出血區(qū)或鈣化灶呈高密度，增強掃描時腫瘤實質明顯強化，而壞死區(qū)無或略有強化。CT診斷腎上腺內嗜鉻細胞瘤的敏感性達到93%～100%，但特異性不高，只有70%。對于腎上腺外嗜鉻細胞瘤，如腹腔內小而分散的腫瘤不易與腸腔的斷面相區(qū)分，因此有可能漏診。

（3）MRI在MRI的T1加權像實性腫瘤強度類似肝實質，T2加權像信號較高。壞死、囊變區(qū)在T1像呈低信號，在T2像為高信號。MRI診斷嗜鉻細胞瘤的敏感性及特異性與CT相似，其優(yōu)勢在于是三維成像，有利于觀察腫瘤與周圍器官與血管的解剖關系。

（4）同位素131Ⅰ標記MIBG掃描MIBG（間碘芐胍）是去甲腎上腺素的生理類似物，可被攝取和貯存于嗜鉻細胞瘤內，經同位素131Ⅰ標記后，能顯示瘤體。

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【臨床免疫學檢驗】

患者女性，48歲。體溫37.9℃，關節(jié)腫痛5年，加重2個月。血尿酸水平正常，AS0陰性，PPD陰性，抗結核抗體（-）。

1．該患者可能的診斷包括

A．類風濕關節(jié)炎

B．干燥綜合征

C．骨關節(jié)結核

D．風濕性關節(jié)炎

E．痛風性關節(jié)炎

【正確答案】A

學員提問：請解釋一下。

解答：類風濕關節(jié)炎（RA）是一種全身性免疫性疾病，屬Ⅲ型變態(tài)反應，病因迄今仍不十分清楚，所以給其實驗診斷上帶來一定難度川。RA的診斷常依賴臨床癥狀及x線為依據，但無早期意義，易失去早期的治療時機，所以其實驗室檢驗是非常重要的。由于RA與自身免疫反應密切相關，患者血清中可出現多種自身抗體，所以其實驗室檢驗主要是測定患者血清中的自身抗體，如類風濕因子（RF）、抗核周因子（APF）、抗核抗體（ANA）、腫瘤壞死因子（TNF—α）、白細胞介素-6（IL-6）等。本文就幾種常見的檢測方法（RF、APF、ANA）進行一下分析，給臨床診斷提供實驗依據。

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【臨床免疫學檢驗】

下列疾病屬器官特異性自身免疫病的是

A．系統(tǒng)性紅斑狼瘡

B．類風濕關節(jié)炎

C．重癥肌無力

D．干燥綜合征

E．混合性結締組織病

【正確答案】C

學員提問：請解釋一下。

解答:器官特異性自身免疫病

組織器官的病理損害和功能障礙僅限于抗體或致敏淋巴細胞所針對的某一器官。主要有慢性淋巴性甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進、胰島素依賴型糖尿病、重癥肌無力、慢性潰瘍性結腸炎、惡性貧血伴慢性萎縮性胃炎、肺出血腎炎綜合征（goodpasturesyndrome）、尋常天皰瘡、類天皰瘡、原發(fā)性膽汁性肝硬變、多發(fā)性腦脊髓硬化癥、急性特發(fā)性多神經炎等，其中常見者將分別于各系統(tǒng)疾病中敘述。祝您順利通過考試！

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【臨床基礎檢驗】

關于尿沉渣檢驗結果，以下組合錯誤的是

A．腎移植術后排異反應-可見大量中性粒細胞

B．DIC患者-可見血小板管型

C．發(fā)熱患者-可見透明管型

D．急性腎盂腎炎-可見閃光細胞

E．膀胱癌患者-可見異形細胞

【正確答案】A

學員提問：為什么呢?

解答：腎臟移植后常易產生排異反應,主要是患者的淋巴細胞能識別移植腎組織中的外來組織相容性抗原,當其受到后者的刺激后,很快會被致敏,對移植腎組織產生一系列特異性免疫反應,即為排異反應.在排異反應中細胞免疫及體液免疫系統(tǒng)均可發(fā)生重要作用,導致移植腎組織破壞,功能喪失和全身反應.排異反應的類型有超急性排異反應,急性排異反應和慢性排異反應.超急性排異反應為體液免疫反應,發(fā)生于移植腎血液循環(huán)恢復后,即刻或幾小時到1~2天內.一般以立即摘除移植腎為宜,選用ABO血型相容及淋巴細胞毒交叉試驗陰性的供腎者,可減少此種排異反應。

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