氣性壞疽(gas gangrene)又稱梭狀芽孢桿菌性肌壞死，是一種迅速發(fā)展的嚴(yán)重急性感染。肌肉廣泛壞死，可有氣體或無氣體產(chǎn)生，伴嚴(yán)重的毒血癥，通常發(fā)生于開放性骨折、臀部或大腿部肌肉廣泛性挫裂傷、存有死腔和異物或伴有血管損傷的血供不良的傷口，偶爾也可發(fā)生于擇期性手術(shù)，尤其是截肢、結(jié)腸和膽囊手術(shù)及髖關(guān)節(jié)再建手術(shù)后。肌注腎上腺素后局部偶爾也會(huì)引起此種感染。

　　該病主要由產(chǎn)氣莢膜桿菌引起，包括魏氏桿菌（70%～80%）、惡性水腫桿菌（40%）、敗血桿菌（20%）和溶組織桿菌以及產(chǎn)芽孢桿菌等。也可與其他化膿性細(xì)菌混合，引起混合性感染。

　　泥土或腸道中的產(chǎn)氣莢膜桿菌污染傷口后，并不一定致病。如全身或局部條件適合，細(xì)菌就在局部生長(zhǎng)繁殖并分泌多種外毒素和酶。外毒素共有α、β、γ……等12種，主要是α毒素，這是一種致命的壞死性溶血毒素，屬于一種卵磷脂酶，能裂解卵磷脂與神經(jīng)磷脂或脂蛋白復(fù)合物，破壞多種細(xì)胞的細(xì)胞膜，引起病理改變，如破壞紅細(xì)胞膜引起溶血，破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起血管通透性改變和組織水腫，破壞其他組織細(xì)胞引起壞死。某些菌株也可產(chǎn)生膠原酶、透明質(zhì)酸酶、溶纖維酶和脫氧核糖核酸酶等，造成局部組織廣泛壞死和嚴(yán)重毒血癥，但細(xì)菌一般不侵入血流，這些酶有強(qiáng)大的分解糖和蛋白質(zhì)的作用。糖類分解后可產(chǎn)生大量氣體，蛋白質(zhì)分解和明膠液化后則產(chǎn)生氣味惡臭的硫化氫。各種毒素和大量氣體的積聚可引起血栓形成、溶血、血循障礙。由于局部缺血，吞噬細(xì)胞和抗體不能到達(dá)壞死組織，加上各種毒素的作用，傷口內(nèi)的組織，尤其是肌肉，進(jìn)一步壞死和腐化，更利于細(xì)菌的繁殖，使病變更為惡化。大量的組織壞死和外毒素的吸收可引起嚴(yán)重的毒血癥。有些毒素可直接侵犯心、肝和腎，造成局灶性壞死和多臟器功能衰竭。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.潛伏期一般為1～4天，但也可短至6小時(shí)，長(zhǎng)至3～6周，多數(shù)在傷后3天發(fā)病。

　　2.局部表現(xiàn)：傷部劇痛為最早出現(xiàn)的癥狀，由于氣體和液體迅速浸潤(rùn)組織而致壓力增高所引起，呈脹裂樣劇痛，一般止痛藥不能控制。傷口周圍水腫，皮膚蒼白、緊張和發(fā)亮，隨后很快轉(zhuǎn)為紫紅色，最后變成灰黑色，并出現(xiàn)大、小水泡，內(nèi)有暗紅色液體，傷口內(nèi)可流出帶有惡臭的漿液性或血性液體。由于氣體積聚在組織間隙內(nèi)，輕壓傷口周圍皮膚可聞捻發(fā)音。壓迫傷口邊緣，可見氣泡和血性液體從傷口溢出。傷口內(nèi)肌肉腫脹，色暗紅，失去彈性，刀割時(shí)不收縮，也不出血。由于血管血栓形成和淋巴回流障礙，有時(shí)整個(gè)肢體發(fā)生水腫、變色、厥冷和壞死。

　　3.全身表現(xiàn)：主要是由外毒素引起的嚴(yán)重毒血癥。在傷部劇痛和腫脹后不久，患者就出現(xiàn)極度軟弱、表情淡漠、煩躁不安，并有恐懼感，但神志清醒，也可發(fā)生譫妄。面色蒼白，出冷汗，脈率100～120/min。體溫通常不超過38.3℃，甚至正常，偶爾高熱可達(dá)40℃以上。呼吸急促，貧血明顯。晚期出現(xiàn)黃疸和血壓下降，嚴(yán)重病例可發(fā)生多臟器功能衰竭。

　　診斷依據(jù)

　　1.有開放性創(chuàng)傷(特別是大血管傷、大塊肌肉壞死、開放性骨折、深部穿入傷及有異物存留的盲管傷等)史，潛伏期1～4天。

　　2.發(fā)病急，病情惡化快，初期傷部突然脹裂樣疼痛，明顯腫脹。傷口有血性混濁液體，帶有氣泡并具惡臭味。局部皮膚顏色由水腫蒼白，繼而變?yōu)榘导t，最后呈紫黑色，皮下有捻發(fā)音。

　　3.全身中毒癥狀明顯，高熱可達(dá)40℃，呼吸脈搏持續(xù)加快，煩躁不安，嚴(yán)重貧血，甚至出現(xiàn)黃疸和意識(shí)障礙。

　　4.局部X線檢查：可見傷口周圍及肌群之間有大量氣泡影。

　　5.傷口分泌物涂片檢查：可發(fā)現(xiàn)大量革蘭陽性粗大桿菌。分泌物培養(yǎng)和厭氧培養(yǎng)有助于診斷。

　　治療原則

　　1.對(duì)已縫合的傷口和石膏繃帶包扎的傷口，如疑有梭狀芽胞桿菌性肌壞死，應(yīng)立即折除縫線和石膏，將傷口完全敞開，并以大量氧化劑沖洗，同時(shí)嚴(yán)密觀察病情變化。診斷一經(jīng)確定，即應(yīng)緊急手術(shù)。手術(shù)前準(zhǔn)備主要包括靜脈滴注青霉素G200萬U或注射頭孢菌素或氯林可霉素，補(bǔ)液和輸血，輸血量一般為400～800ml。一般采用全身麻醉，不宜用局部麻醉。

　　3.手術(shù)方法：在病變區(qū)域做廣泛、多處縱形切開，包括傷口及其周圍水腫或皮下氣腫區(qū)，直達(dá)顏色正常、能夠出血的健康組織為止。徹底清除已壞死的變色肌肉、異物、碎骨片等。如感染局限于某一筋膜腔，可將受累肌束或肌群從起點(diǎn)到止點(diǎn)全部切除。傷口要敞開，并用大量3%過氧化氫或1:5000過錳酸鉀溶液沖洗或濕敷。如整個(gè)肢體肌肉都已受累，或傷肢毀損嚴(yán)重，伴粉碎性骨折和大血管損傷，動(dòng)脈搏動(dòng)消失，并有嚴(yán)重毒血癥時(shí)，為了搶救生命，考慮做高位截肢術(shù)，殘端開放，不予縫合。

　　4.抗感染：術(shù)前起就肌肉注射或靜脈滴注大劑量青霉素G（每日1000萬U）和四環(huán)素2g，至毒血癥和局部情況好轉(zhuǎn)后減量應(yīng)用。如患者對(duì)青霉素過敏，可靜脈滴注紅霉素每日1.5～1.8g。

　　5.高壓氧療法：可作為手術(shù)的輔助療法?；颊咴诟邏貉鮽}內(nèi)吸入相當(dāng)于3個(gè)大氣壓的純氧，能使血液和組織內(nèi)含氧量較正常大15倍，起到抑制厭氧菌生長(zhǎng)、繁殖和產(chǎn)生毒素的作用，甚至可能有殺菌作用。治療方案是：第一日3次，第二和第三日各2次，三日內(nèi)共行7次治療，每次2小時(shí)，間隔6～8小時(shí)。清創(chuàng)手術(shù)在第一次高壓氧倉治療后進(jìn)行，切除明顯壞死的組織，但不做廣泛的清創(chuàng)，以后可根據(jù)病情，在每次高壓氧治療后，重復(fù)進(jìn)行。通過這種治療方法，一般可以避免截肢，根據(jù)報(bào)道凡能完成最初48小時(shí)的5次高壓氧治療的病人，幾乎都能存活。

　　為了防止氣性壞疽傳播，應(yīng)將病人隔離，病人用過的一切衣物、敷料、器材應(yīng)單獨(dú)收集，進(jìn)行消毒。煮沸消毒時(shí)間應(yīng)超過1小時(shí)，最好用高壓蒸氣滅菌，以防交叉感染。