全科醫(yī)學(xué)不是內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué),而是包括了內(nèi)、外、婦、兒各科臨床學(xué)科的醫(yī)學(xué);是一門 “以人為本”的特定的醫(yī)學(xué) “???rdquo;。
楊秉輝 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)科學(xué)教授,博士生導(dǎo)師。兼任中華醫(yī)學(xué)會常務(wù)理事、全科醫(yī)學(xué)分會主任委員。
全科醫(yī)學(xué)在國外絕大多數(shù)國家和地區(qū)都稱為家庭醫(yī)學(xué) (Family medicine),在我國港澳臺地區(qū)亦稱為家庭醫(yī)學(xué)。中華醫(yī)學(xué)會1993年成立全科醫(yī)學(xué)分會時選擇了如英國、加拿大等國習(xí)用的General practice,意譯為全科醫(yī)學(xué)。在國際上這兩個名詞並用,並無爭紛。我倒覺得這兩個名詞恰好反映了全科醫(yī)學(xué)的兩個側(cè)面,“全”與“專”的問題。
全科醫(yī)學(xué)是一門很全面的醫(yī)學(xué)學(xué)科
General一詞作“總的”、“全面的”解,practice一詞有趣了,原本的解釋是 “實踐”,因為醫(yī)學(xué)是給人治病的學(xué)問,是要付諸實踐的學(xué)問,所以它也作醫(yī)生的業(yè)務(wù)解。所以General practice一詞便是:對于各種疾病實施治療的業(yè)務(wù),我國將其譯為 “全科醫(yī)學(xué)”,突出一個“全”字是很適合的。
全科醫(yī)學(xué)不是內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué),而是包括了內(nèi)、外、婦、兒各科臨床學(xué)科的醫(yī)學(xué)。全科醫(yī)學(xué)實踐即全科醫(yī)療,以預(yù)防為先導(dǎo),包括了公共衛(wèi)生學(xué);全科醫(yī)療對病人實施持續(xù)性醫(yī)療照顧,還包括了康復(fù)醫(yī)學(xué)。全科醫(yī)學(xué)的服務(wù)以家庭為單位、以社會為范疇,除了服務(wù)于病人外,還需服務(wù)于病人的家庭與社區(qū)里的健康人。全科醫(yī)學(xué)不僅是生物學(xué)的醫(yī)學(xué),還是集合了生物醫(yī)學(xué)、行為科學(xué)和社會學(xué)的一門綜合性學(xué)科,也就是說全科醫(yī)學(xué)除了關(guān)注生物學(xué)的人之外,還包括關(guān)注人的行為學(xué)以及社會給予人的影響。醫(yī)學(xué)模式從生物學(xué)模式轉(zhuǎn)化為生物-心理-社會模式,全科醫(yī)學(xué)應(yīng)運而生。這些都足以證明全科醫(yī)學(xué)確實是一個很“全面”的醫(yī)學(xué)學(xué)科。
全科醫(yī)生有其特定的專業(yè)技能
一個醫(yī)學(xué)生在醫(yī)科學(xué)校里內(nèi)、外、婦、兒、眼、耳鼻喉、皮膚、神經(jīng)……各科都學(xué)了。當(dāng)他畢業(yè)之時他是不是一個全科醫(yī)生了呢?答案是否定的,他們只是一個通科的醫(yī)生。猶如細胞學(xué)里的干細胞,依需要和可能分化為各種功能細胞。醫(yī)科學(xué)校畢業(yè)的醫(yī)生要經(jīng)過各科的專業(yè)培訓(xùn),才能成為一位心臟內(nèi)科醫(yī)生、泌尿外科醫(yī)生、耳鼻喉科醫(yī)生,同樣也需要經(jīng)過專業(yè)的培訓(xùn),才能成為一個全科醫(yī)生??梢娙漆t(yī)生并不是“什么病都會看”的通科醫(yī)生。兩者的差別在于:全科醫(yī)生有其特定的專業(yè)技能。我以為這個“特定的專業(yè)技能”應(yīng)包括兩大類:
一是應(yīng)以盡可能簡單的方法,盡可能地解決疾病的診療問題。醫(yī)生可以進入病人家庭中實施醫(yī)療服務(wù)。所以在許多國家和地區(qū)是將全科醫(yī)學(xué)稱之為“家庭醫(yī)學(xué)”。家庭醫(yī)學(xué)的醫(yī)生即家庭醫(yī)生。他們固然可以在醫(yī)院里、甚至在醫(yī)學(xué)中心工作,但更多的是到病人家庭中服務(wù)。病人家中有CT機嗎?病人家中有手術(shù)室嗎?自然沒有。這就要求家庭醫(yī)生們有特定的能力,化繁為簡,用最簡單的方法來解決問題。當(dāng)然也有簡易的方法不能解決的問題。那么家庭醫(yī)生會主動轉(zhuǎn)診給適合的??漆t(yī)生。
另一個特定的專業(yè)技能叫做“可親性的醫(yī)療照顧”。簡易的方法自然比復(fù)雜的可親,但更重要的是醫(yī)生與病人之間感情上的可親。醫(yī)生理解他所服務(wù)的對象是人,一個生了病的或是并未生病的人,而且是一個有血有肉、有感情的人,是一個生活在一定社會環(huán)境中、有其特定社會背景的人。而絕不只是一個患病的器官或是一臺待修理的機器。而病人或其家庭則是將醫(yī)生看成是他們的朋友。
由于家庭醫(yī)學(xué)有這樣鮮明的特點,所以家庭醫(yī)學(xué)確實是一個特定的醫(yī)學(xué)“???rdquo;。
政府和民眾對全科醫(yī)學(xué)的不同理解
全科醫(yī)學(xué)在我國起步較晚,但全科醫(yī)學(xué)的方法、全科醫(yī)生的技能適于第一線的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。我國幅員廣大、人口眾多,要解決十幾億人口的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)問題,非發(fā)展全科醫(yī)學(xué)莫屬。我國的醫(yī)療衛(wèi)生改革要解決 看病難、看病貴的難題,關(guān)鍵也在于發(fā)展全科醫(yī)學(xué)。全科醫(yī)生都進入病人的家庭了,何來看病難?全科醫(yī)生盡可能應(yīng)用相對簡易的方法解決問題,看病自然不貴。
世界各國欲建立惠及全民的醫(yī)療保險的,無不需要控制醫(yī)療費用的盲目、無限地增長,醫(yī)保局、保險公司固可做出硬性的規(guī)定,但生命是寶貴的、疾病是復(fù)雜的,要能控制得恰到好處,則非以全科醫(yī)生作“守門人”不可。我國政府對此十分理解,故十余年來大力提倡,使全科醫(yī)學(xué)在我國得到了長足發(fā)展。
不過由于歷史的原因,我國民眾對于全科醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)生并不十分理解。提到全科醫(yī)生,往往即刻聯(lián)想到“赤腳醫(yī)生”。在南方亦有稱之為“萬金油醫(yī)生”或“紅藥水醫(yī)生”的。反正認為這些醫(yī)生看不了大病。其實,人一生中真正生大病的機會并不多,民眾之所以有此等理解,我以為恐怕還是與我國現(xiàn)在對基層醫(yī)療衛(wèi)生部門服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員缺少培訓(xùn)有關(guān)。
我國過去的醫(yī)學(xué)教育,基本上是生物醫(yī)學(xué)教育。我們教學(xué)生細胞、病毒、炎癥機制、藥物濃度……但很少甚至沒教學(xué)生人的心理活動、社會影響。既使學(xué)生畢業(yè)分配在基層醫(yī)療衛(wèi)生部門工作,他所向往的依然是高科技的生物醫(yī)學(xué),因為我們的社會輿論重視的是高科技的生物醫(yī)學(xué)。晉升需要分子生物學(xué)的醫(yī)學(xué)論文、獲獎要看他研究的課題、報上介紹的是切除了一個多大多大的腫瘤。所以事實上他們也很茫然,不知道應(yīng)該怎樣去做。
全科醫(yī)生需要全科醫(yī)學(xué)的??婆嘤?xùn)
當(dāng)然現(xiàn)在情況有了變化。各項國家的衛(wèi)生工作指導(dǎo)文件都明確指出“發(fā)展全科醫(yī)學(xué)、培養(yǎng)全科醫(yī)生”。雖說百年樹人,培養(yǎng)一個優(yōu)秀的全科醫(yī)生的難度絕不亞于培養(yǎng)一個任何一科的專科醫(yī)生。不過相信只要持之以恒地努力,若干年后,我國必定會有一批優(yōu)秀的全科醫(yī)生活躍在基層醫(yī)療衛(wèi)生部門,他們的醫(yī)術(shù)、醫(yī)德也必將為廣大民眾所樂于接受。
我國各地的全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展很不平衡。其中固有經(jīng)濟發(fā)展不平衡的因素,但人才的匱乏仍是重要原因之一。故全科醫(yī)師的培訓(xùn)仍需大力推進,此外還需注意培訓(xùn)的方向。我國基層醫(yī)療衛(wèi)生人員學(xué)歷較低,通過培訓(xùn)提高學(xué)歷固然重要,但如果內(nèi)、外、婦、兒復(fù)訓(xùn)一遍,不過使他們成了高一級學(xué)歷的通科醫(yī)生而已。
所以我以為全科醫(yī)生的培訓(xùn)實在是應(yīng)該強調(diào)全科醫(yī)學(xué)的“???rdquo;培訓(xùn)。一是要培養(yǎng)他們用盡可能簡單的辦法,在基層解決盡可能多的問題的能力。二是要讓他們理解,醫(yī)生不是修機噐的,醫(yī)學(xué)是為促進人的健康服務(wù)的。
醫(yī)學(xué)應(yīng)該是一門充滿人文關(guān)懷的學(xué)問,這在全科醫(yī)學(xué)服務(wù)中更顯得重要。生了腫瘤的病人要求腫瘤外科醫(yī)生的可能只是:“務(wù)望能盡可能地將腫瘤切除”、冠心病人指望心臟內(nèi)科醫(yī)生的也許只是:“務(wù)請將支架放得準(zhǔn)確”。但全科醫(yī)師處理的是尚未分化明確的疾病、心理層面或社會因素引發(fā)的健康問題或是慢性康復(fù)期的疾病,病人要求醫(yī)生的自然是全面的身心照顧。所以醫(yī)學(xué)的人文關(guān)懷在全科醫(yī)學(xué)中更應(yīng)該有充分的體現(xiàn)。