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問(wèn)題索引:
一、【問(wèn)題】門脈高壓癥手術(shù)治療的目的是什么?
二、【問(wèn)題】門脈高壓癥斷流術(shù)的概念是什么?
三、【問(wèn)題】門脈高壓癥分流術(shù)的概念是什么?
四、【問(wèn)題】膽道系統(tǒng)的解剖生理是什么?
具體解答:
一、【問(wèn)題】門脈高壓癥手術(shù)治療的目的是什么?
【解答】手術(shù)治療的目的
肝移植手術(shù)通過(guò)去除病變的肝臟、改善肝臟功能而從根本上治愈門靜脈高壓癥。其他手術(shù)則主要是針對(duì)門靜脈高壓癥胃底、食管曲張靜脈破裂出血的。這些手術(shù)通過(guò)降低內(nèi)臟血流量、降低門靜脈壓力或通過(guò)阻斷門奇靜脈間的反常血流,來(lái)達(dá)到止血的目的。
對(duì)于內(nèi)科治療無(wú)效的上消化道大出血患者,若患者全身狀況允許,應(yīng)積極考慮行急診手術(shù)治療,對(duì)于多次出過(guò)血的患者,若患者沒(méi)有顯著黃疸、大量腹水、肝性昏迷、嚴(yán)重凝血功能障礙和嚴(yán)重低蛋白血癥,也應(yīng)考慮行手術(shù)治療。
對(duì)于血吸蟲性肝硬化引起的門靜脈高壓癥以及嚴(yán)重的脾功能亢進(jìn)、有腦出血危險(xiǎn)的患者,可以行脾切除術(shù)。對(duì)肝硬化引起的頑固性腹水,可行腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。
二、【問(wèn)題】門脈高壓癥斷流術(shù)的概念是什么?
【解答】
賁門周圍血管離斷術(shù) 是最有效的斷流手術(shù)。賁門周圍血管可分為4組:
(1)冠狀靜脈:包括胃支、食管支以及高位食管支。
(2)胃短靜脈:一般為3~4支,伴胃短動(dòng)脈行走。
(3)胃后靜脈。
(4)左膈下靜脈。
賁門周圍血管離斷術(shù)即徹底切斷上述靜脈,包括高位食管支或同時(shí)存在的異位高位食管支,同時(shí)結(jié)扎切斷與靜脈伴行的同名動(dòng)脈,才能徹底阻斷門奇靜脈之間的反常血流。
斷流手術(shù)操作相對(duì)容易、對(duì)患者損傷小,有較好的即刻止血效果。但斷流手術(shù)可導(dǎo)致門靜脈系統(tǒng)的壓力上升,易重新形成側(cè)支通路,因此術(shù)后復(fù)發(fā)、再出血率較高。同時(shí)由于胃腸道淤血,胃黏膜病變出血發(fā)生率升高。
三、【問(wèn)題】門脈高壓癥分流術(shù)的概念是什么?
【解答】分流術(shù)的概念
將門靜脈系統(tǒng)和腔靜脈系統(tǒng)的血管吻合,使壓力較高的門靜脈系統(tǒng)血液直接分流到壓力較低的腔靜脈系統(tǒng)中去。主要有以下幾類手術(shù)方式:
1.門腔靜脈間側(cè)側(cè)、端側(cè)或H形旁路移植分流術(shù)。
2.脾切除、脾腎靜脈分流術(shù)或脾切除、脾腔靜脈分流術(shù)。
3.腸系膜上靜脈與下腔靜脈間側(cè)側(cè)、端側(cè)或H形旁路移植分流術(shù)。
4.選擇性分流術(shù),包括遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù)、冠-腔靜脈分流術(shù)等。
5.經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPSS)。
分流手術(shù)能有效地降低門靜脈壓力,使胃底、食管曲張靜脈得到有效引流,預(yù)防和治療上消化道大出血的效果是肯定的。但它部分剝奪了門靜脈向肝供血,使術(shù)后肝衰竭和肝性腦病的發(fā)生率上升。
四、【問(wèn)題】膽道系統(tǒng)的解剖生理是什么?
【解答】解剖生理
(一)膽囊與肝外膽管的解剖
1.膽囊及膽囊管 膽囊呈梨形附著于肝的臟面膽囊窩處,大小約8cm×3cm,容量約50ml。膽囊分為底、體、頸3部分,囊狀擴(kuò)張的頸部稱為膽囊壺腹,即Hartmann袋。
膽囊管由膽囊頸延續(xù)而成,一般長(zhǎng)約2~3cm,直徑約0.3cm。其內(nèi)螺旋狀黏膜皺襞(即Heister瓣)即可作為內(nèi)支架防止膽囊管扭曲,也可調(diào)節(jié)膽汁進(jìn)出膽囊時(shí)的流向,對(duì)阻止膽囊內(nèi)細(xì)小結(jié)石流入膽總管有一定作用。大多數(shù)膽囊管在肝總管右后方與之匯合成膽總管,但有時(shí)膽囊管可很短,甚至缺如,由膽囊頸直接與肝總管匯合;也可很長(zhǎng),與肝總管并行至十二指腸或胰腺后方彼此匯合。膽囊管匯入肝外膽管的變異也很多,可在肝總管的前、后、左、右任何方向匯入,偶爾也有直接匯入左或右肝管者。
由膽囊管、肝總管與肝下緣構(gòu)成的膽囊三角(即Calot三角)內(nèi)通常穿行著膽囊動(dòng)脈和變異膽管。充分識(shí)別Hartmann袋、膽囊三角及其內(nèi)正常和變異的組織結(jié)構(gòu)對(duì)安全實(shí)施膽囊切除術(shù)至關(guān)重要。
2.肝外膽管 由左右肝管、肝總管、膽總管組成。位于左側(cè)肝門橫溝內(nèi)的左肝管斜長(zhǎng)(約3~4cm),右肝管則直短(約2~3cm),直徑均為3mm。左右肝管在肝門稍下方匯合成肝總管(長(zhǎng)約2~4cm,直徑約5mm),沿肝十二指腸韌帶右前緣下行與膽囊管匯合移行為膽總管。有時(shí)可見(jiàn)變異的副肝管,如較為常見(jiàn)的右副肝管,自右側(cè)肝門出肝,可匯入肝總管或膽囊管。膽總管一般長(zhǎng)約7~9cm,直徑約6~8mm。由十二指腸上段、十二指腸后段、胰腺段和十二指腸壁內(nèi)段4部分組成。
3.血液供應(yīng)和神經(jīng)支配 膽囊動(dòng)脈大多源自肝右動(dòng)脈,部分變異者源自肝左動(dòng)脈、肝中動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈。膽囊動(dòng)脈一般在Calot三角內(nèi)分出深淺支分別供應(yīng)膽囊的床面和游離面。膽囊靜脈則以多個(gè)分支回流至門靜脈系統(tǒng),也可直接經(jīng)膽囊床的結(jié)締組織進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)匯入肝靜脈。肝外膽管的動(dòng)脈血供呈軸性分步。"膽囊管、肝總管和膽總管上段由膽囊動(dòng)脈的分支供應(yīng),膽總管中段由肝固有動(dòng)脈右支供給,膽總管下段由胃十二指腸動(dòng)脈和胰十二指腸后上動(dòng)脈分支供應(yīng)。上述動(dòng)脈的分支在各段膽管壁上構(gòu)成血管網(wǎng)。肝外膽管的靜脈叢可匯入肝方葉或直接匯入門靜脈。由腹腔神經(jīng)叢分出的交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)沿肝動(dòng)脈分支經(jīng)肝叢分布于膽囊及肝外膽管。此外,尚有來(lái)自膈神經(jīng)的纖維借膈神經(jīng)叢與腹腔神經(jīng)叢的交通支經(jīng)肝叢分布于膽囊,這也正是膽囊疾病出現(xiàn)右肩背牽涉痛的原因所在。
(二)膽總管、胰管與十二指腸匯合部解剖
大多數(shù)膽總管壁內(nèi)段在斜穿十二指腸壁之前先與主胰管匯合成2~3cm的共同通道并略膨大,形成Vater壺腹,然后開(kāi)口于十二指腸乳頭。也有少部分膽總管與主胰管分別開(kāi)口進(jìn)入十二指腸。圍繞在Vater壺腹周圍的環(huán)形平滑肌稱為0ddi括約肌,它能自主舒縮,控制膽總管下端開(kāi)放和防止十二指腸液反流。
外科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2019年第49期(word版下載)
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