外科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2015年第20期

問題索引：

1.【問題】外科急腹癥的病理和病理生理？

2.【問題】外科急腹癥的診斷？

具體解答：

1.【問題】外科急腹癥的病理和病理生理？

【解答】急腹癥是以急性腹痛為主要表現(xiàn)的臨床急診情況。腹部的疼痛感覺有3種：內(nèi)臟痛、牽涉痛和軀體痛。(一)內(nèi)臟痛：病理性刺激完全由內(nèi)臟傳入纖維傳導(dǎo)，軀體神經(jīng)未參與。其特點(diǎn)為：定位不明確；對(duì)外界的強(qiáng)烈刺激，如刀割、針刺、燒灼等感覺遲鈍，但對(duì)張力變化如牽拉、突然膨脹、劇烈收縮，特別是缺血，疼痛感覺十分靈敏；常伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀。（二)牽涉痛：又稱反射痛或感應(yīng)痛，指內(nèi)臟痛達(dá)到一定強(qiáng)度后，出現(xiàn)相應(yīng)的淺表部位疼痛和感覺過敏。這種疼痛的發(fā)生有軀體神經(jīng)的參與。內(nèi)臟傳入神經(jīng)在進(jìn)入脊髓的解剖通路中，同時(shí)有體表的軀體神經(jīng)纖維加入，由于交換第2神經(jīng)元數(shù)目較少，導(dǎo)致有些內(nèi)臟傳入纖維和軀體傳入纖維需要共用同一神經(jīng)元，此即會(huì)聚一輻散機(jī)制。牽涉痛可分為近位牽涉痛和遠(yuǎn)位牽涉痛。（三）軀體痛：或稱為壁腹膜痛，即通常的體表疼痛，為壁腹膜受刺激后產(chǎn)生的痛覺。其定位準(zhǔn)確，痛感敏銳，傳入沖動(dòng)強(qiáng)烈時(shí)，在脊髓后角形成興奮區(qū)，使同側(cè)脊髓前角的運(yùn)動(dòng)細(xì)胞受到刺激，產(chǎn)生反射性肌緊張或僵直。

2.【問題】外科急腹癥的診斷？

【解答】（一）病史：包括性別、年齡、現(xiàn)瘸史和既往史。

1.腹痛發(fā)生的誘因 腹痛的發(fā)生率與飲食有關(guān)。如飲食不當(dāng)可引起膽囊炎、胰腺炎、潰瘍病穿孔等。腹痛發(fā)生與體位改變有關(guān)。如就餐后劇烈運(yùn)動(dòng)可引起小腸扭轉(zhuǎn)。

2．腹痛發(fā)生的緩急 逐漸加重者多為炎癥性病變。腹痛突然發(fā)生，多見于臟器破裂、穿?？?、梗阻、扭轉(zhuǎn)等。

3．腹痛的部位 腹痛開始部位或疼痛最顯著部位，往往與病變部位一致。

4．腹痛的性質(zhì)

(1)持續(xù)性腹痛：一般是炎性滲出物、空腔臟器內(nèi)容物和血液刺激腹膜所致。

(2)陣發(fā)性腹痛：多為空腔臟器平滑肌痙攣所致，發(fā)生于空腔臟器梗阻或痙攣。

(3)持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重：多為空腔臟器炎癥與梗阻并存。

5．腹痛的程度 可反映腹內(nèi)病變的輕重。功能性疾病腹痛往往表現(xiàn)比較劇烈，但缺乏明顯器質(zhì)性改變體征；在病變組織壞死時(shí)，腹痛反而可以不重。

6．腹痛的放射 由于病變的刺激，通過腹腔神經(jīng)和相應(yīng)的脊髓端反射在于病變器官有一定的體表。外科疾病的腹痛，一般先有腹痛而后有發(fā)熱、惡心；內(nèi)科疾病引起的腹痛多先有發(fā)熱、嘔吐。

7．腹痛與發(fā)熱的關(guān)系。

8．其他伴隨癥狀 惡心、嘔吐的時(shí)間和性狀，排便情況的改變，有無發(fā)熱、黃疸、排尿及經(jīng)期的改變。

(二)體格檢查

包括全身情況，重點(diǎn)是腹部。必要時(shí)應(yīng)行直腸或陰道的指診。

1．腹部視診 急性腹膜炎時(shí)，腹式呼吸減弱或消失。全腹膨脹是腸梗阻、腸麻痹或腹膜炎晚期的表現(xiàn)。不對(duì)稱的腹脹可見于閉袢性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)等。急性胃擴(kuò)張可見上腹部蠕動(dòng)波。小腸梗阻可見階梯樣蠕動(dòng)渡。注意雙側(cè)腹股淘區(qū)有無包塊或癍?；颊?a href="http://hongpingguo3.cn/jibing/kesou/" target="_blank" title="咳嗽" class="hotLink" >咳嗽時(shí)出現(xiàn)腹痛的部位是腹膜刺激征的重要體征。

2．腹部觸診 是腹部最為重要的檢查方法。檢查時(shí)應(yīng)當(dāng)從非疼痛區(qū)域開始，最后檢查病變部位。應(yīng)當(dāng)著重檢查腹膜刺激征，即腹部壓痛、反跳痛和肌緊張的部位、范圍和程度。壓痛最重的部位常提示病變所在之處。腹肌緊張是腹膜炎的重要客觀體征。輕度肌緊張是早期炎癥或腹腔出血刺激引起的。明顯的肌緊張見于較重的細(xì)菌性感染炎癥裁激，如化膿壞疽性闌尾炎、腸穿孔等。離度肌緊張時(shí)腹壁呈“板狀腹”，主要見于胃、十二指腸穿孔或膽道穿孔的早期，腹膜受到胃液、胰液、膽汁的強(qiáng)烈化學(xué)性刺激所致。結(jié)核性腹膜炎觸診呈揉面感。

3．叩診 叩痛最明顯的部位往往是病變存在的部位。肝濁音界消失提示有消化道穿孔致膈下存在游離氣體。移動(dòng)性濁音提示腹腔積液，說明腹腔內(nèi)有滲出或出血。

4．聽診 一般情況選擇右下腹近臍部聽診。主要聽腸鳴音的有無、頻率和音調(diào)。腸嗚音活躍、音調(diào)高、音調(diào)較強(qiáng)、氣過水聲伴腹痛多提示機(jī)械性腸梗阻。腸鳴音消失多見于急性腹膜炎、小腸缺血、絞窄性腸梗阻。幽門梗阻或胃擴(kuò)張時(shí)上腹部有振水音。

5.直腸指診 注意肛門是否松弛，直腸內(nèi)有無腫物，指套有無血染和黏液等。盆腔闌尾炎可在右側(cè)盆腔觸痛，盆腔膿腫或積血在直腸膀胱陷凹處呈飽滿感、觸痛或波動(dòng)感。

（三)實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)、血生化檢查，尿液檢查，大便檢查。

白細(xì)胞計(jì)數(shù)可提示有無炎癥、中毒。紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容的連續(xù)觀察可以判斷有無腹腔內(nèi)出血。尿中大量紅細(xì)胞提示泌尿系損傷或結(jié)石。尿膽紅素陽性說明存在梗阻性黃疸。懷疑有胰腺炎時(shí)，血、尿或腹腔穿刺液淀粉酶明顯增高。腹腔膿性穿刺液涂片鏡檢，革蘭陰性桿菌提示繼發(fā)性腹膜炎，溶血性鏈球菌可能為原發(fā)性腹膜炎，革蘭陰性雙球菌為淋病感染。人絨毛膜促性腺激素(hCG)對(duì)于診斷異位妊娠提供幫助。

（四)影像學(xué)檢查

X線檢查、B超檢查、CT檢查、血管造影檢查。

1．X線檢查 主要觀察有無膈下游離氣體，冒泡大小，小腸有無氣、液平面，結(jié)腸內(nèi)有無氣體，有無陽性結(jié)石。

2．B超檢查或彩超檢查 是肝、膽、胰、脾、腎、輸尿管、闌尾、盆腔內(nèi)病變迅速評(píng)價(jià)的首選方法。

3．CT檢查 診斷速度與B超相似，且不受腸管內(nèi)氣體的干擾，客觀性較強(qiáng)，臨床應(yīng)用迅速增加。

4．動(dòng)脈造影 常用于疑有肝破裂出血、膽道出血或小腸出血等情況時(shí)，而且在診斷的同時(shí)可以采用選擇性動(dòng)脈栓塞進(jìn)行止血治療。

（五)內(nèi)鏡檢查

纖維胃、結(jié)腸鏡檢查，腹腔鏡檢查，ERCP檢查。

（六)診斷性腹腔穿刺術(shù)

對(duì)小兒、老年人、精神狀態(tài)不正常者、昏迷患者及病史不清楚難于明確診斷者更為適用。但對(duì)診斷已明確或有嚴(yán)重腹脹者不宜采用此法。

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