靜脈用藥集中調(diào)配技術(shù)操作規(guī)范

一、靜脈用藥集中調(diào)配工作流程 

藥師接收醫(yī)師開具靜脈用藥醫(yī)囑信息→對用藥醫(yī)囑進(jìn)行適宜性審核→打印輸液標(biāo)簽→擺藥貼簽核對→加藥混合調(diào)配→成品輸液核查與包裝→發(fā)放運送→病區(qū)核對簽收。

二、靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程

（一）審核用藥醫(yī)囑。

1.按照《藥品管理法》《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

2.審核靜脈用藥醫(yī)囑注意事項。

（1）評估靜脈輸液給藥方法的必要性與合理性。

（2）與醫(yī)師緊密協(xié)作，遵循藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床診療指南和藥品說明書等，對靜脈用藥醫(yī)囑的適宜性進(jìn)行審核，特別是抗腫瘤藥物靜脈輸液中拓展性臨床使用的必要性與適宜性。

（3）審核靜脈用藥醫(yī)囑的合理性、相容性和穩(wěn)定性；溶媒的選擇與基礎(chǔ)輸液用量的適宜性。

（二）打印輸液標(biāo)簽。

1.用藥醫(yī)囑經(jīng)審核合格后，方可打印生成輸液標(biāo)簽。標(biāo)簽由電子信息系統(tǒng)自動編號，包括患者基本信息、用藥信息及各崗位操作的藥學(xué)專業(yè)人員信息。

2.輸液標(biāo)簽基本信息應(yīng)與藥師審核確認(rèn)的用藥醫(yī)囑信息相一致，有紙質(zhì)或電子備份，并保存1年備查。

3.對臨床用藥有特殊交待或注意事項的，應(yīng)在輸液標(biāo)簽上做提示性注解或標(biāo)識，如須做過敏性試驗藥品、高警示藥品，在輸注時方可加入的藥品；對成品輸液的滴速、避光、冷藏有特殊要求或需用藥監(jiān)護(hù)的藥品等。

4.對非整支（瓶）用藥醫(yī)囑，應(yīng)在輸液標(biāo)簽上注明實際抽取藥量等，以供核查。

（三）擺藥貼簽核對。

1.未經(jīng)審核而打印的輸液標(biāo)簽，不得擺藥貼簽。

2.實行雙人擺藥貼簽核對制度，共同對擺藥貼簽負(fù)責(zé)。

3.擺藥貼簽核對時，操作人員應(yīng)仔細(xì)閱讀、核查輸液標(biāo)簽是否準(zhǔn)確、完整，如有錯誤或不全，應(yīng)告知審核藥師校對糾正。

4.擺藥貼簽核對時，操作人員應(yīng)核查藥品名稱、規(guī)格、劑量等是否與標(biāo)簽內(nèi)容一致，同時應(yīng)檢查藥品質(zhì)量、包裝有無破損及在藥品有效期內(nèi)等，并簽名或者蓋章。

5.擺藥貼簽核對結(jié)束后，應(yīng)立即清場、清潔。

6.按藥品性質(zhì)或病區(qū)進(jìn)行分類，傳遞至相對應(yīng)的調(diào)配操作間。

7.擺藥貼簽核對注意事項

（1）標(biāo)簽不得覆蓋基礎(chǔ)輸液藥品名稱、規(guī)格、批號和有效期等信息，以便核查。

（2）按先進(jìn)先用、近期先用的原則擺發(fā)藥品。

（3）高警示藥品應(yīng)設(shè)固定區(qū)域放置、并有明顯警示標(biāo)識。冷藏藥品應(yīng)放置于冷藏柜。

（4）從傳遞窗（門）送入潔凈區(qū)的藥品和物品表面應(yīng)保持清潔。

（5）按規(guī)定做好破損藥品的登記、報損工作。

（四）加藥混合調(diào)配。

1.調(diào)配操作前準(zhǔn)備工作。

（1）在調(diào)配操作前30分鐘，按操作規(guī)程啟動調(diào)配操作間凈化系統(tǒng)以及水平層流潔凈臺和生物安全柜，并確認(rèn)其處于正常工作狀態(tài)。

（2）個人防護(hù)用品。潔凈區(qū)專用鞋、潔凈隔離服、一次性口罩與帽子、無粉滅菌乳膠（丁基）手套等。危害藥品調(diào)配的個人防護(hù)用品要求參照附件3.1執(zhí)行。

（3）藥品、物品物料準(zhǔn)備。按照操作規(guī)程洗手更衣，進(jìn)入調(diào)配操作間，將擺放藥品的推車放在水平層流潔凈臺或生物安全柜附近指定位置，并準(zhǔn)備調(diào)配使用的一次性物品物料：注射器、75%乙醇、碘伏、無紡布、利器盒、醫(yī)療廢棄袋和生活垃圾袋、砂輪、筆等。

（4）水平層流潔凈臺和生物安全柜消毒。用蘸有75%乙醇的無紡布，從上到下、從內(nèi)到外擦拭各個部位。

2.混合調(diào)配操作。

（1）調(diào)配操作前校對：操作人員應(yīng)按輸液標(biāo)簽，核對藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、有效期和藥品外觀完好性等，無誤后進(jìn)行加藥混合調(diào)配。 

（2）選用適宜的一次性注射器，檢查并拆除外包裝，旋轉(zhuǎn)針頭連接注射器并固定，確保針尖斜面與注射器刻度處于不同側(cè)面。

（3）將藥品放置于潔凈工作臺操作區(qū)域，用75%乙醇或碘伏消毒基礎(chǔ)輸液袋（瓶）加藥處、藥品安瓿瓶頸或西林瓶膠塞等。

①調(diào)配注射液，應(yīng)在潔凈工作臺側(cè)壁打開安瓿，避免朝向人或高效過濾器方向，以防藥液噴濺到人或高效過濾器上，用注射器抽取所需藥液量，注入基礎(chǔ)輸液袋（瓶）內(nèi)輕輕搖勻；

②調(diào)配粉針劑，用注射器抽取適量溶媒注入西林瓶內(nèi)，輕輕搖動或置于振蕩器上助溶，待完全溶解后，抽出所需藥液量，注入基礎(chǔ)輸液袋（瓶）內(nèi)輕輕搖勻。

（4）危害藥品加藥混合調(diào)配，應(yīng)執(zhí)行本《靜脈用藥集中調(diào)配技術(shù)操作規(guī)范》及附件3.1操作規(guī)定。

（5）腸外營養(yǎng)液加藥混合調(diào)配，應(yīng)執(zhí)行本《靜脈用藥集中調(diào)配技術(shù)操作規(guī)范》及附件3.2操作規(guī)定。

3.調(diào)配操作結(jié)束后。

（1）應(yīng)再次按輸液標(biāo)簽核對藥品名稱、規(guī)格、有效期，以及注意事項的提示性注解或標(biāo)識等，并應(yīng)核查抽取藥液的用量，已調(diào)配好的成品輸液是否有絮狀物、微粒等，無誤后在輸液標(biāo)簽上簽名或蓋章。

（2）將調(diào)配好的成品輸液以及空安瓿或西林瓶傳送至成品輸液核查區(qū)，進(jìn)入成品輸液核查包裝程序。

危害藥品成品輸液應(yīng)在調(diào)配操作間內(nèi)按操作規(guī)程完成核查程序。

（3）每日調(diào)配結(jié)束后，應(yīng)立即全面清場，物品歸回原位，清除廢物，按清潔、消毒操作規(guī)程進(jìn)行全面的清潔、消毒，并做好記錄與交接班工作。

（4）按照更衣操作流程出調(diào)配操作間。

4.注意事項。

（1）每個潔凈工作臺配備兩人為一組進(jìn)行加藥混合調(diào)配，便于雙人核對；不得進(jìn)行交叉調(diào)配操作，即在同一操作臺面上，同時進(jìn)行兩組或兩組以上藥品混合調(diào)配操作。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，按照規(guī)范要求洗手，無菌手套不能代替洗手過程。

（3）混合調(diào)配操作時，非整支（瓶）用量，應(yīng)在輸液標(biāo)簽上有明確標(biāo)注其實際用量，以便校對。

（4）腸外營養(yǎng)液、危害藥品、高警示藥品和某些特殊藥品混合調(diào)配非整支（瓶）用藥量計算時，應(yīng)當(dāng)實行現(xiàn)場雙人核對與簽名。

（5）操作臺中物品擺放應(yīng)規(guī)范、合理，避免跨越無菌區(qū)域。

①水平層流潔凈臺大件物品放置相距不小于15cm，小件物品相距不少于5cm，距離臺面邊緣不少于15cm，物品擺放不得阻擋潔凈層流，距離潔凈臺后壁不少于8cm；

②生物安全柜內(nèi)所有操作，應(yīng)在離工作臺外沿20cm，內(nèi)沿8～10cm并離臺面10～15cm區(qū)域內(nèi)進(jìn)行，藥品或物品不得阻擋生物安全柜散流孔，操作前將防護(hù)玻璃下拉至指定位置。

（6）調(diào)配操作以及清潔、消毒過程，應(yīng)防止任何藥液濺入高效過濾器，以免損壞器件或引起微生物滋生。

（7）每完成一組（批）混合調(diào)配操作后，應(yīng)立即清場，用蘸有75%乙醇的無紡布擦拭臺面，不得留有與下一批調(diào)配無關(guān)的藥品、余液、用過的注射器和其他物品。

（8）混合調(diào)配抽吸藥液時，抽液量不得超過注射器容量的四分之三，防止針筒脫栓。

（9）混合調(diào)配操作時使用的物品、藥品有污染或疑似污染時，應(yīng)當(dāng)立即更換。

（10）多種藥品混合調(diào)配操作過程中，應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床需求和各藥品的理化性質(zhì)，評估確定多種藥品混合配伍的安全性，并決定調(diào)配流程與加藥順序。如果輸液出現(xiàn)異常或?qū)λ幤放湮?、操作程序有疑點時，應(yīng)停止調(diào)配，報告當(dāng)班藥師，確認(rèn)無誤后方可重新調(diào)配并記錄。

（五）成品輸液核查與包裝。

1.成品輸液核查。

（1）檢查成品輸液袋（瓶）外觀是否整潔，輕輕擠壓，觀察輸液袋有無破損或滲漏，尤其是加藥及接縫處。

（2）檢查成品輸液外觀有無變色、渾濁、沉淀、結(jié)晶或其他可見異物等；腸外營養(yǎng)液還應(yīng)檢查有無油滴析出、分層等。

（3）按輸液標(biāo)簽內(nèi)容，逐項核對藥品與標(biāo)簽是否一致，再次檢查藥品配伍的合理性以及用藥劑量的適宜性。

（4）檢查抽取藥液量準(zhǔn)確性和西林瓶與安瓿藥液殘留量，核查非整支（瓶）藥品的用量與標(biāo)簽是否相符。

（5）檢查輸液標(biāo)簽完整性，信息是否完整、正確，各崗位操作人員簽名是否齊全、規(guī)范，確認(rèn)無誤后，核查藥師應(yīng)簽名或蓋章。

（6）檢查核對完成后，廢物按規(guī)定分類進(jìn)行處理。

2.成品輸液包裝。

（1）將合格的成品輸液按病區(qū)、批次、藥品類別進(jìn)行分類包裝。遮光藥品應(yīng)進(jìn)行遮光處理，外包裝上應(yīng)當(dāng)有醒目標(biāo)識；危害藥品不得與其他成品輸液混合包裝；腸外營養(yǎng)液應(yīng)單獨包裝。

（2）核查各病區(qū)、批次和成品輸液數(shù)量，確認(rèn)無誤后，將包裝好的成品輸液按病區(qū)放置于轉(zhuǎn)運箱內(nèi)，上鎖或加封條，填寫成品輸液發(fā)送信息并簽名。

（六）成品輸液發(fā)放與運送。

1.發(fā)放成品輸液藥學(xué)人員應(yīng)與運送工勤人員交接運送任務(wù)，按規(guī)定時間準(zhǔn)時送至各病區(qū)。

2.成品輸液送至各病區(qū)后，運送工勤人員與護(hù)士當(dāng)面交接成品輸液，共同清點數(shù)目，雙方簽名、并記錄。

3.運送工勤人員返回后，運送過程中發(fā)生的問題應(yīng)及時向發(fā)藥人員反饋并記錄。

4.運送工作結(jié)束后，清點轉(zhuǎn)運工具，清潔、消毒成品輸液轉(zhuǎn)運箱、轉(zhuǎn)運車。

5.危害藥品成品輸液運送過程中須配備溢出處理包。

三、應(yīng)急預(yù)案管理與處置操作規(guī)程

（一）基本要點。

1.靜配中心應(yīng)建立相關(guān)應(yīng)急預(yù)案，包括危害藥品溢出，水、電、信息系統(tǒng)與潔凈設(shè)備等故障及火災(zāi)等。

2.靜配中心應(yīng)配備與處置各項應(yīng)急意外事件相匹配的相關(guān)物品、工具設(shè)備。

3.全體人員應(yīng)按照各項應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行培訓(xùn)和模擬演練，熟練掌握相關(guān)應(yīng)急預(yù)案處置流程和處理措施，確保各項預(yù)案的可行性。

4.對發(fā)生的意外事件應(yīng)查明原因，汲取教訓(xùn)，制定改進(jìn)措施，并做好記錄。

（二）危害藥品溢出應(yīng)急預(yù)案。

1.危害藥品溢出，一般可分為注射用藥液或粉末溢出。

2.靜配中心應(yīng)配備溢出處理包，由專人負(fù)責(zé)、定期檢查維護(hù)、便于隨時取用。溢出處理包應(yīng)備有紗布、無紡布、吸水紙巾、海綿、一次性防護(hù)服、工作鞋、手套、一次性口罩、護(hù)目鏡、專用垃圾袋、小鏟子、鑷子、剪刀、75％乙醇、含氯消毒液等。

3.溢出處置操作。

（1）評估藥液或藥品粉末溢出的污染程度和范圍。包括人員、場地、設(shè)施設(shè)備。溢出嚴(yán)重的應(yīng)張貼警示標(biāo)識，限制他人接近泄露區(qū)域。

（2）溢出物對人員污染。

①脫去被污染的防護(hù)服，置于危害藥品垃圾桶內(nèi)；

②被污染的皮膚區(qū)域，應(yīng)用肥皂和清水徹底沖洗，如有皮膚被劃破，除沖洗外應(yīng)控制出血，并及時接受治療處理；

③如藥液噴濺到眼睛，應(yīng)先用0.9％氯化鈉溶液或清水沖洗，并及時接受治療處理；

④清理溢出物時，應(yīng)防止皮膚劃破；

⑤事后應(yīng)做好記錄及上報工作。

（3）溢出物處理。

①藥液危害藥品溢出，依據(jù)溢出量，采用相應(yīng)的物品吸附與控制溢出液；粉末狀危害藥品應(yīng)用濕布覆蓋，用小鏟收集，再用紗布輕輕擦拭；

②用小鏟或鑷子將玻璃碎片收集后放入利器盒中。 

（4）清潔消毒。

①根據(jù)被污染區(qū)域和溢出量情況，應(yīng)先用水擦洗或沖洗，再用清潔劑擦拭，最后用含氯消毒溶液消毒；

②如果是吸附性較強的危害藥品，應(yīng)選用適宜的溶劑再次擦拭消毒處理。

（5）被污染物的處理。

①反復(fù)使用的物品用清潔劑擦拭，再用水清洗并消毒；

②處理溢出物的一次性耗材與物品，應(yīng)放置于黃色醫(yī)療廢物包裝袋中，并標(biāo)注警示標(biāo)記，交由醫(yī)院統(tǒng)一燒毀。

（6）對危害藥品溢出的藥品名稱、溢出量、處理過程、原因分析，溢出物對操作人員與環(huán)境的影響程度等，做好記錄歸檔工作。

4.生物安全柜內(nèi)危害藥品溢出處理。

（1）在生物安全柜內(nèi)發(fā)生的危害藥品輸液袋（瓶）破裂，按溢出處置操作流程處理。

（2）應(yīng)重視以下環(huán)節(jié)的處置。

①認(rèn)真擦拭、消毒生物安全柜內(nèi)表面，特別是凹槽處；

②如果高效過濾器被污染，應(yīng)依據(jù)污染的程度，采用擦洗消毒或更換過濾器。

四、更衣操作規(guī)程

（一）進(jìn)入非潔凈控制區(qū)。

1.不得化妝，取下佩戴的手表、耳環(huán)、戒指、手鐲等裝飾品以及手機。

2.在普通更衣區(qū)更換專用工作鞋、工作服，并戴發(fā)帽。

（二）進(jìn)入潔凈區(qū)。

1.一次更衣室脫下專用工作鞋，換上潔凈區(qū)用鞋，按七步洗手法洗手清潔。 

2.二次更衣室戴一次性口罩與帽子、穿潔凈隔離服，戴無粉滅菌乳膠手套。

3.穿戴規(guī)范，無頭發(fā)外露，皮膚應(yīng)盡量少暴露。

4.用手肘部推開門進(jìn)入調(diào)配操作間，禁止用手開門。

（三）離開潔凈區(qū)。

1.混合調(diào)配操作結(jié)束后，脫下一次性手套，棄于醫(yī)療廢物包裝袋內(nèi)。

2.在二次更衣室脫下潔凈隔離服整齊放置，一次性口罩、帽子棄于醫(yī)療廢物包裝袋內(nèi)。

3.在一次更衣室脫去潔凈區(qū)用鞋，并放在指定位置。

（四）外來人員管理。

1.應(yīng)建立非本中心人員接待與參觀管理制度。非本靜配中心人員未經(jīng)中心負(fù)責(zé)人同意，不得進(jìn)入；參觀人員不得進(jìn)入潔凈區(qū)。

2.進(jìn)入非潔凈控制區(qū)人員的更衣，同本中心工作人員“更衣操作規(guī)程”。

五、清潔消毒操作規(guī)程

（一）非潔凈控制區(qū)。

1.清潔。

（1）清潔用品。拖布、清潔布、清潔盆、地巾、水桶、毛刷、吸塵器、清潔劑等。

（2）調(diào)配工作結(jié)束后，應(yīng)立即整理物品，清除非潔凈控制區(qū)內(nèi)遺留物及廢棄物，地面用吸塵器吸取表面粉塵，用適宜的清潔用品清除污跡，若有特別污染物，可用清潔劑擦拭、用水擦洗至無泡沫。

①每日清潔：工作臺、座椅、地面；

②每周清潔：門、窗等；

③每月清潔：天花板、墻面、公用設(shè)施。

2.消毒。

（1）消毒工具。應(yīng)選用微細(xì)纖維材料清潔布、地巾、消毒劑等。

（2）推薦消毒劑。75%乙醇、250mg/L或500mg/L含氯消毒溶液。消毒溶液制備，應(yīng)采用清潔并對含氯消毒溶液不產(chǎn)生影響的容器，按規(guī)定濃度加入消毒劑和水混合均勻，消毒溶液應(yīng)使用前配制。

（3）消毒前，應(yīng)先進(jìn)行清潔工作。用消毒溶液擦拭消毒，停留約10～15分鐘后，再用水擦去消毒液。

①每日消毒：工作臺、座椅、地面；

②每周消毒：門、窗等；

③每月消毒：天花板、墻面、公用設(shè)施。

3.輔助工作區(qū)如藥品脫外包區(qū)、外送轉(zhuǎn)運箱和轉(zhuǎn)運車存放區(qū)、綜合性會議示教休息室與非潔凈控制區(qū)緊密相連，應(yīng)持續(xù)保持清潔衛(wèi)生，并應(yīng)每月清潔消毒一次。

4.擺藥筐每日用250mg/L含氯消毒溶液浸泡30分鐘，然后用水沖洗干凈，自然晾干。危害藥品擺藥專用筐應(yīng)單獨浸泡沖洗。

5.外送轉(zhuǎn)運箱、轉(zhuǎn)運車每日用500mg/L含氯消毒溶液擦拭消毒，停留10～15分鐘后，再用水擦去消毒液。

（二）潔凈區(qū)。

1.清潔。

（1）清潔用品。無紡布或其他不脫落纖維（或顆粒）物質(zhì)的清潔用品、清潔不銹鋼桶或塑料桶、清潔劑等。

（2）調(diào)配操作結(jié)束后，應(yīng)立即清場，整理水平層流潔凈臺、生物安全柜，清除遺留物及廢物。用適宜的清潔劑擦拭照明燈開關(guān)、工作臺頂部，然后再從上到下清潔臺面的兩壁，最后清潔工作臺面，用水擦洗至無泡沫。

①每日清潔：工作臺四周、座椅、所有的不銹鋼設(shè)備，傳遞窗的頂部、兩壁、臺面，門框、門把手，廢物桶，地面等；

②每周清潔：門、窗等；

③每月清潔：天花板、墻面、公用設(shè)施。

（3）清潔過程中,不得將清潔劑或水噴濺到高效空氣過濾器上。

2.消毒。

（1）消毒工具。無紡布或絲綢、清潔不銹鋼桶或塑料桶、地巾。

（2）推薦的消毒劑。75%乙醇、500mg/L含氯消毒溶液。消毒溶液制備同前。

（3）消毒前，應(yīng)先進(jìn)行整理、清潔，再用消毒溶液擦拭消毒，停留10～15分鐘后，用水擦去消毒液。

①每日消毒：用75%乙醇擦拭消毒水平層流潔凈臺、生物安全柜風(fēng)機、照明燈開關(guān)的按鍵、工作臺工作區(qū)頂部，然后從上到下清潔工作臺的兩壁，最后擦拭工作臺面；選用適當(dāng)?shù)南救芤翰潦盟胁讳P鋼設(shè)備、傳遞窗頂部、臺面、兩壁和門把手以及座椅、推車等；用消毒溶液擦拭廢物桶內(nèi)外，醫(yī)療廢物套上黃色垃圾袋，生活垃圾套上黑色垃圾袋；用消毒溶液擦地面，不得留有死角。

②每周消毒：門、窗等；

③每月消毒：天花板、墻面、公用設(shè)施。

（4）消毒過程中,應(yīng)防止將消毒劑等液體噴濺到高效空氣過濾器上。

（三）清潔工具的清潔、消毒。

1.擦桌面、墻面用清潔工具。用水和清潔劑清洗干凈后，用250mg/L含氯消毒溶液浸泡30分鐘，沖凈消毒液，干燥備用。

2.擦地面用清潔工具。用水和清潔劑清洗干凈后，用500mg/L含氯消毒溶液浸泡30分鐘，沖凈消毒液，干燥備用。

3.三個功能區(qū)以及潔凈區(qū)內(nèi)危害藥品調(diào)配操作間的清潔工具，應(yīng)專區(qū)專用，清洗、消毒，分別存放。

（四）醫(yī)療廢物處置。

1.危害藥品廢物分別包扎處理，應(yīng)在危害藥品調(diào)配操作間內(nèi)進(jìn)行。成品輸液進(jìn)行雙人核對后，廢針頭、空安瓿丟入利器盒；其他廢物用黃色醫(yī)療廢物包裝袋單獨包裝扎緊，注明危害藥品廢物標(biāo)識，按規(guī)定交由醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一處理。

2.普通藥品廢物處理，應(yīng)在成品輸液核查后進(jìn)行，廢棄針頭丟入利器盒；其他廢物用黃色醫(yī)療廢物包裝袋包裝扎緊，按規(guī)定交由醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一處理。

附件：

1.靜脈用藥調(diào)配中心建設(shè)基本要求

2.靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量監(jiān)測技術(shù)規(guī)范

3.靜脈用藥集中調(diào)配技術(shù)操作規(guī)范

4.附表

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