2020年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考點(diǎn)答疑——自體瓣膜亞急性感染性心內(nèi)膜炎

2020-05-08 12:34 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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一、自體瓣膜亞急性感染性心內(nèi)膜炎臨床表現(xiàn)有哪些？

1.發(fā)熱是感染性心內(nèi)膜炎最常見的癥狀，除有些老年或心、腎衰竭重癥患者外，幾乎均有發(fā)熱?？捎谐趶埿缘蜔?，一般＜39℃，午后和晚上高。急性者呈暴發(fā)性敗血癥過程，有高熱寒戰(zhàn)。突發(fā)心力衰竭者較為常見。

2.心臟雜音80%～85%的患者可聞心臟雜音，可由基礎(chǔ)心臟病和（或）心內(nèi)膜炎導(dǎo)致瓣膜損害所致。急性者要比亞急性者更易出現(xiàn)雜音強(qiáng)度和性質(zhì)的變化，或出現(xiàn)新的雜音，瓣膜損害所致的新的或增強(qiáng)的雜音主要為關(guān)閉不全的雜音，尤以主動脈瓣關(guān)閉不全多見。

3.周圍體征多為非特異性，近已不多見，包括：①瘀點(diǎn)，可出現(xiàn)于任何部位，以鎖骨以上皮膚、口腔黏膜和瞼結(jié)膜常見，病程長者較多見；②指和趾甲下線狀出血；③Roth斑，為視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑，其中心呈白色，多見于亞急性感染；④Osler結(jié)節(jié)，為指和趾墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)，較常見于亞急性者；⑤Janeway損害，為手掌和足底處直徑1～4mm無痛性出血紅斑，主要見于急性患者。引起這些周圍體征的原因可能是微血管炎或微栓塞。

4.動脈栓塞贅生物引起動脈栓塞占20%～40%，尸檢檢出的亞臨床型栓塞更多。栓塞可發(fā)生在機(jī)體的任何部位。腦、心臟、脾、腎、腸系膜和四肢為臨床所見的體循環(huán)動脈栓塞部位。腦栓塞的發(fā)生率為15%～20%。在由左向右分流的先天性心血管病或右心內(nèi)膜炎時(shí)，肺循環(huán)栓塞常見。如三尖瓣贅生物脫落引起肺栓塞，可突然出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、咯血或胸痛。肺栓塞可發(fā)展為肺壞死、空洞，甚至膿氣胸。

5.感染的非特異性癥狀

（1）脾大：見于15%～50%、病程＞6周的患者，急性者少見。

（2）貧血：IE時(shí)貧血較為常見，尤其多見于亞急性者，有蒼白無力和多汗。主要由于感染抑制骨髓所致。多為輕、中度貧血，晚期患者有重度貧血。

（3）部分患者可見杵狀指、趾。

二、自體瓣膜亞急性感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)癥有哪些？

1.心臟①心力衰竭：為最常見并發(fā)癥，主要由瓣膜關(guān)閉不全所致，主動脈瓣受損者最常發(fā)生（75%），其次為二尖瓣（50%）和三尖瓣（19%）；瓣膜穿孔或腱索斷裂導(dǎo)致急性瓣膜關(guān)閉不全時(shí)可誘發(fā)急性左心衰竭；②心肌膿腫：常見于急性患者，可發(fā)生于心臟任何部位，以瓣周組織特別在主動脈瓣環(huán)多見，可致房室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，心肌膿腫偶可穿破；③急性心肌梗死：大多由冠狀動脈栓塞引起，以主動脈瓣感染時(shí)多見，少見原因?yàn)楣跔顒用}細(xì)菌性動脈瘤；④化膿性心包炎：不多見，主要發(fā)生于急性患者；⑤心肌炎。

2.細(xì)菌性動脈瘤占3%～5%，多見于亞急性者。受累動脈依次為：近端主動脈（包括主動脈竇）、腦、內(nèi)臟和四肢。一般見于病程晚期，多無癥狀和僅捫及搏動性腫塊。發(fā)生于周圍血管者易診斷，在腦、腸系膜動脈或其他深部組織者，往往直到破裂出血時(shí)始能確診。

3.轉(zhuǎn)移性膿腫多見于急性，亞急性者少見。以發(fā)生于肝、脾、骨骼和神經(jīng)系統(tǒng)較常見。

4.神經(jīng)系統(tǒng)約1/3患者有神經(jīng)系統(tǒng)受累的表現(xiàn)：①腦栓塞：占其中1/2，大腦中動脈及其分支最常受累；②腦細(xì)菌性動脈瘤：除非破裂出血，多無癥狀；③腦出血：由腦栓塞或細(xì)菌性動脈瘤破裂所致；④中毒性腦?。嚎捎心X膜刺激征；⑤腦膿腫；⑥化膿性腦膜炎：不常見。后三種情況主要見于急性患者，尤其是金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎。

5.腎大多有腎損害：①腎栓塞和腎梗死：在急性多見；②免疫復(fù)合物所致局灶性和彌漫性腎小球性腎炎：常見于亞急性，后者可致腎衰竭；③腎膿腫：不多見。

三、自體瓣膜亞急性感染性心內(nèi)膜炎治療原則有哪些？

1.抗生素治療是最重要的治療措施。用藥原則為：①早期應(yīng)用，在連續(xù)送3～5次血培養(yǎng)后即可開始治療；②充分用藥，選用殺菌性抗微生物藥物，大劑量和長療程，旨在完全消滅藏于贅生物內(nèi)的致病菌；③靜脈用藥為主，保持高而穩(wěn)定的血藥濃度；④病原微生物不明時(shí)，急性者選用針對金黃色葡萄球菌、鏈球菌和革蘭陰性桿菌均有效的廣譜抗生素，亞急性者選用針對大多數(shù)鏈球菌（包括腸球菌）的抗生素；⑤已分離出病原微生物時(shí)，應(yīng)根據(jù)致病微生物對藥物的敏感程度選擇抗微生物藥物。有條件者應(yīng)測定最小抑菌濃度（MIC）以判定致病菌對某種抗微生物藥物的敏感程度，分為敏感（susceptible，S）、中度（intermediate，I）和耐藥（resistant，R）用以指導(dǎo)用藥。

（1）經(jīng)驗(yàn)性治療：在病原菌尚未培養(yǎng)出時(shí)，急性者采用萘夫西林2g，每4小時(shí)1次，靜脈注射或滴注，加氨芐西林2g，每4小時(shí)1次，靜脈注射或加慶大霉素，每日160～240mg靜脈滴注。亞急性者按常見的致病菌鏈球菌的用藥方案以青霉素為主或加慶大霉素，青霉素320萬～400萬U靜脈滴注，每4～6小時(shí)1次；慶大霉素劑量同上。

（2）已知致病微生物的治療

1）對青霉素敏感的細(xì)菌（MIC＜0.1μg/ml）：草綠色鏈球菌、牛鏈球菌、肺炎球菌等多屬此類。①首選青霉素1200萬～1800萬U/d，分次靜脈滴注，每4小時(shí)1次；②青霉素聯(lián)合慶大霉素1mg/kg靜滴或肌內(nèi)注射每8小時(shí)1次；③青霉素過敏時(shí)可選擇頭孢曲松2g/d，靜脈注射或萬古霉素30mg/（kg?d），分2次靜脈滴注（24小時(shí)最大量不超過2g）。所有病例均至少用藥4周。

2）對青霉素耐藥的鏈球菌（MIC＞0.lμg/ml，＞0.5μg/ml）：①青霉素加慶大霉素，青霉素1800萬U/d，分次靜脈滴注，每4小時(shí)1次，用藥4周，慶大霉素劑量同前，用藥2周；②萬古霉素劑量同前，療程4周。

3）腸球菌心內(nèi)膜炎：①青霉素加慶大霉素，青霉素1800萬～3000萬U/d，分次靜脈滴注，每4小時(shí)1次。慶大霉素用量同前，療程4～6周；②氨芐西林12g/d，分次靜脈注射，每4小時(shí)1次，慶大霉素劑量同前，用藥4～6周，治療過程中酌減或撤除慶大霉素，預(yù)防其毒副作用；③上述治療效果不佳或患者不能耐受者可改用萬古霉素30mg/（kg?d），分2次靜脈滴注，療程4～6周。

4）金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（甲氧西林敏感）：①萘夫西林或苯唑西林均為2g，每4小時(shí)1次，靜脈注射或滴注，用藥4～6周，治療初始3～5天加用慶大霉素，劑量同前；②青霉素過敏或無效者用頭孢唑林2g靜脈注射，每8小時(shí)1次，用藥4～6周，治療初始3～5天加用慶大霉素，劑量同前；③如青霉素和頭孢菌素?zé)o效，可用萬古霉素4～6周，劑量同前。

5）金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（甲氧西林耐藥）：萬古霉素治療4～6周，劑量同前。

6）其他細(xì)菌：用青霉素、頭孢菌素或萬古霉素，加或不加氨基糖苷類，療程4～6周。革蘭陰性桿菌感染用氨芐西林2g，每4小時(shí)1次，或哌拉西林2g，每4小時(shí)1次，或頭孢噻肟2g，每4～6小時(shí)1次，或頭孢他啶，頭孢噻肟2g，每8小時(shí)1次，靜脈注射或滴注，加慶大霉素160～240mg/d，靜脈滴注；環(huán)丙沙星200mg，每12小時(shí)1次，靜脈滴注也可有效。

7）真菌感染用靜脈滴注兩性霉素B，首日1mg，之后每日遞增3～5mg，直至25～30mg/d，總量3～5g，應(yīng)注意兩性霉素的毒副作用。兩性霉素用夠療程后口服氟胞嘧啶100～150mg/（kg?d），每6小時(shí)1次，用藥數(shù)月。

感染性心內(nèi)膜炎上述抗生素治療方案參考美國和歐洲提出的指南，當(dāng)β內(nèi)酰胺類抗生素需要合并氨基糖苷類時(shí)都選擇慶大霉素，然而，在我國慶大霉素耐藥發(fā)生率高，而且慶大霉素腎毒性大，故多選用阿米卡星（丁胺卡那霉素）替代慶大霉素，劑量為0.4～0.6g/d，分次靜脈滴注或肌內(nèi)注射。阿米卡星的腎毒性較小。

2.外科治療人工瓣膜心內(nèi)膜炎的外科治療適應(yīng)證

1.心力衰竭

人工瓣膜功能嚴(yán)重受損（瓣周裂或瓣膜梗阻）致難治性肺水腫或心源性休克

有瘺管連通心腔或心包致難治性水腫或休克

人工瓣膜功能嚴(yán)重受損和持續(xù)性心力衰竭

人工瓣膜嚴(yán)重瓣周裂但無心力衰竭

2.未控制的感染

局部難以控制的感染（膿腫、假性動脈瘤、進(jìn)行性增大的贅生物）

真菌或多重耐藥微生物引起的人工瓣膜心內(nèi)膜炎

持續(xù)發(fā)熱及血培養(yǎng)陽性＞7～10天的人工瓣膜心內(nèi)膜炎

葡萄球菌或革蘭陰性細(xì)菌引起的人工瓣膜心內(nèi)膜炎

3.預(yù)防栓塞