7．原發(fā)性肝癌(Primary Carcinoma of the Liver)

　　一、臨床表現(xiàn)

　　起病隱匿早期缺乏典型癥狀。經(jīng)AFP普查檢出的早期病例可無任何癥狀和體征，稱亞臨床肝癌。自行就診者多為中晚期，其主要特征

　　1． 肝區(qū)疼痛 半數(shù)以上有肝區(qū)疼痛，多呈持續(xù)性腫痛或鈍痛。如病變侵犯膈，痛可牽涉右肩，如腫瘤生長緩慢，則可完全無痛或僅有輕微鈍痛。當(dāng)肝表面的癌結(jié)節(jié)破裂，壞死的癌組織及血液流入腹腔時(shí)，可突然引起劇痛，從肝區(qū)開始迅速擴(kuò)散至全腹，產(chǎn)生急腹癥癥狀。如出血量大，可引起昏厥和休克

　　2． 肝大 肝呈進(jìn)行性大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣鈍而不整齊，常有不同程度的壓痛。肝癌突出于右肋弓下或劍突下時(shí)，上腹可呈現(xiàn)局部隆起或飽滿，如齊位于膈面，則主要表現(xiàn)為膈抬高而肝下緣可不大。位于肋弓下的癌結(jié)節(jié)最容易被觸到。

　　3． 黃疸 一般在晚期出現(xiàn)，可因肝細(xì)胞損害而引起，或由于癌塊壓迫或侵犯肝門附近的膽管，或癌組織和血塊脫落引起膽道梗阻所致

　　4． 肝硬化征象 肝癌伴有肝硬化門靜脈高壓者可有脾大，腹水，靜脈側(cè)支循環(huán)形成等表現(xiàn)。腹水很快增多，一般為漏出液。血性腹水多因癌侵犯肝包膜或向腹腔內(nèi)破潰引起，哦因?yàn)閾崮D(zhuǎn)移癌所致。

　　5． 惡性腫瘤的全身表現(xiàn) 進(jìn)行性消瘦，發(fā)熱，食欲不振，乏力，營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等，少數(shù)肝癌患者由于癌本身代謝異常進(jìn)而影響宿主機(jī)體導(dǎo)致內(nèi)分泌或代謝異常，可有特殊的全身表現(xiàn)，稱伴癌綜合征，以自發(fā)性低血糖癥，紅細(xì)胞增多癥常見。對肝大且有這類表現(xiàn)的患者應(yīng)警惕本病存在。

　　6． 轉(zhuǎn)移灶癥狀 如發(fā)生肺，骨，胸腔等處轉(zhuǎn)移，可產(chǎn)生響應(yīng)癥狀。胸腔轉(zhuǎn)移以右側(cè)多見，可有胸水。骨骼或脊柱轉(zhuǎn)移，可有局部壓痛或神經(jīng)受壓癥狀，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移癌可有神經(jīng)定位癥。

　　二、診斷

　　自行就診者常具有典型癥狀，一般以到中晚期。對有肝病史的中年，尤其是男性患者，如有不明原因的肝區(qū)疼痛，消瘦，進(jìn)行性肝大者，應(yīng)做AFP測定和選做其他實(shí)驗(yàn)室檢查，爭取早期診斷。AFP持續(xù)低濃度增高但轉(zhuǎn)氨酶正常，往往是亞臨床肝癌的主要表現(xiàn)。

　　三、鑒別診斷

　　1． 繼發(fā)性肝癌 原發(fā)于胃腸道，呼吸道，乳房等處的癌灶常轉(zhuǎn)移至肝。這類癌病情發(fā)展較慢，癥狀較輕。AFP檢查除少數(shù)原發(fā)癌在消化道的病例為(+)外，一般為(-)。確診關(guān)鍵在病理檢查和找到肝外原發(fā)癌的證據(jù)。

　　2． 肝硬化 若肝硬化的病例有明顯肝大，質(zhì)硬的大結(jié)節(jié)，或肝萎縮變形而影象檢查又發(fā)現(xiàn)占位性病變，則肝癌的可能性大，反復(fù)檢查AFP或AFP異質(zhì)體，密切隨訪可確診。

　　3． 活動性肝病 如AFP和ALT動態(tài)曲線平行或同步升高，或ALT持續(xù)增高至正常的數(shù)倍，則活動性肝病的可能性大。若曲線分離，AFP升高而ALT正?；蛴筛呓档?，多考慮肝癌。

　　4． 肝膿腫 一般有明顯炎癥的臨床表現(xiàn)，腫大的肝表面平滑無結(jié)節(jié)，觸痛明顯。臨近膿腫的腹壁常有水腫，右上腹肌緊張。WBC升高。超聲檢查可的肝內(nèi)液性暗區(qū)。當(dāng)膿液稠厚，尚未形成液性暗區(qū)時(shí)診斷困難，應(yīng)反復(fù)做超聲檢查，必要時(shí)做診斷性超聲引導(dǎo)下穿刺。

　　5． 臨近肝去的肝外腫瘤 腹膜后的軟組織腫瘤，來自腎，腎上腺，胰腺，結(jié)腸等處的腫瘤也可在上腹部呈現(xiàn)腹塊，造成混淆。超聲檢查有助于區(qū)別腫塊的性質(zhì)，AFP檢測應(yīng)為陰性。鑒別困難時(shí)需要剖腹探察方可確診。

　　6． 肝非癌性占位性病變 肝血管瘤，多囊肝，包蟲病等可用CT，放射性何素血池掃描，MRI和超聲檢查幫助診斷，有時(shí)需要剖腹探察確診。

　　四、病理

　?。ㄒ唬?肉眼類型

　　1． 早期肝癌：小肝癌 單個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑小于3cm，或結(jié)節(jié)數(shù)目不超過2個(gè)，直徑總和在3cm以下，患者常無臨床癥狀，而血清AFP陽性的原發(fā)性肝癌。瘤結(jié)節(jié)呈球形或分葉狀，灰白色質(zhì)較軟，切面無出血壞死，與周圍組織界限清楚。

　　2． 中晚期肝癌分型：

　?、? 巨塊型 腫瘤為一實(shí)體巨塊，原形，直徑常大于15cm，多位于肝右葉內(nèi)。質(zhì)軟，切面呈雜色，常有出血壞死。瘤體周邊常有散在的衛(wèi)星狀瘤結(jié)節(jié)。

　?、? 多結(jié)節(jié)型 最多見，常發(fā)生與肝硬化的肝內(nèi)。瘤結(jié)節(jié)多個(gè)散在,圓形或橢圓形，大小不等，直徑由數(shù)毫米到數(shù)厘米，有的相互融合成較大的結(jié)節(jié)。被膜下的瘤結(jié)節(jié)向表面隆起，切面呈褐綠色，有時(shí)見出血

　　Ⅲ. 彌漫型 癌組織在肝內(nèi)彌漫分布，無明顯的結(jié)節(jié)形成，此型少見。

　?。ǘ?組織學(xué)類型

　?、? 肝細(xì)胞癌 最多見，是由肝細(xì)胞發(fā)生的癌。分化較好者癌細(xì)胞與正常肝細(xì)胞相似。分化差者癌細(xì)胞異型性明顯，常有巨核及多核瘤細(xì)胞。有的癌細(xì)胞排列成條索狀（索狀型）；亦可呈腺管樣（假腺管型）。有時(shí)癌組織中有大量纖維組織分割（硬化型）。

　?、? 膽管上皮癌 較少見，是由肝內(nèi)膽管上皮發(fā)生的癌。其組織結(jié)構(gòu)多為腺癌或單純癌。較少合并肝硬化。有時(shí)繼發(fā)于華支睪吸蟲病。

　?、? 混合性肝癌 具有肝細(xì)胞癌和膽管上皮癌兩種結(jié)構(gòu)，最少見。

　?。ㄈ?臨床表現(xiàn)

　　見前述

　?。ㄋ模?擴(kuò)散途徑

　　肝癌首先在肝內(nèi)蔓延和轉(zhuǎn)移。癌細(xì)胞常沿門靜脈播散，在肝內(nèi)形成轉(zhuǎn)移癌結(jié)節(jié)，還可逆行蔓延至肝外門靜脈主干，形成癌栓，引起門靜脈高壓。肝外轉(zhuǎn)移主要通過淋巴道轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)，上腹部淋巴結(jié)和腹膜后淋巴結(jié)。晚期可通過肝靜脈轉(zhuǎn)移到肺，腎上腺，腦及骨等處。