9. 結核性腹膜炎（Tuberculous Peritonitis）

　　一、臨床表現(xiàn)

　　Ⅰ. 全身癥狀 結核病毒血癥常見，主要是發(fā)熱和盜汗。熱型以低熱和中熱為多，1/3患者為弛張熱，少數(shù)可呈稽留熱。高熱伴明顯毒學癥者，見于滲出型，干酪型或伴有肅粒型結核，干酪樣肺炎等嚴重結核病的患者。后期后營養(yǎng)不良，消瘦，浮腫，蒼白，舌炎。

　　Ⅱ. 腹痛 早期腹痛不明顯，以后可出現(xiàn)持續(xù)性隱痛和鈍痛，或可始終沒有腹痛。疼痛多位于臍周，下腹，有時在全腹。

　?、? 腹部觸診 一般認為腹壁柔韌感是結核性腹膜炎的臨床特征。血腹或腹膜癌患者也可有。腹部壓痛一般輕微，少數(shù)壓痛嚴重，有反跳痛，常見于干酪型結核性腹膜炎。

　?、?腹水 患者常感腹脹，可由結核毒血癥或腹膜炎伴有腸功能紊亂引起，不一定有腹水。

　　Ⅴ.腹部腫塊 多見于粘連型或干酪型，常位于臍周，也可見于其他部位。大小不一，表面不平，有時呈結節(jié)感，不易推動。

　　Ⅵ. 其他 腹瀉常見，一般每日不超過3-4次，糞便多呈糊樣。并發(fā)癥以腸梗阻多見

　　二、診斷

　　診斷依據(jù)1青壯年患者，有結核病史，伴有其他器官結核病證據(jù)2發(fā)熱原因不明2周以上，伴腹痛，腹脹，腹水和腹部腫塊，腹部壓痛或/和腹部柔韌感3腹腔穿刺獲得腹水，為滲出液性質，以淋巴細胞為主，一般細菌培養(yǎng)陰性，腹水細胞學檢查未找到癌細胞4 X-ray胃腸鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連等征象5結核菌素試驗強陽性

　　三、鑒別診斷

　?、? 以腹水為主要表現(xiàn)者

　　腹腔惡性腫瘤 包括腹膜轉移癌，惡性淋巴瘤，腹膜間皮瘤等。腹水細胞學檢查是鑒別良惡性腹水的主要方法。原發(fā)性肝癌或肝轉移癌，惡性淋巴瘤在未有腹膜轉移時，腹水檢查陰性，此時主要靠B超，CT等檢查尋找原發(fā)灶。

　　肝硬化腹水 單純肝硬化腹水為漏出液切伴肝硬化失代償期典型表現(xiàn)。若肝硬化腹水合并結核性腹膜炎時，腹水可接近漏出液。若患者腹水以L為主，一般細菌培養(yǎng)為陰性。必要時行腹腔鏡檢查

　　其他疾病引起的腹水 如結締組織炎，MeⅠgs綜合征，Budd-ChⅠarⅠ綜合征，縮窄性心包炎等。

　?、? 以腹部腫塊為主要表現(xiàn)者 應與腹部腫瘤，Crohn病鑒別。干酪型腫塊B超檢查為非實質性包塊，穿刺見干酪樣壞死物。粘連型發(fā)病年輕，病程長而一般情況較好，質地不甚硬。

　　Ⅲ.以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者

　?、? 已急性腹痛為主要表現(xiàn)者 結核性腹膜炎可因干酪樣壞死灶破潰引起急性腹膜炎，或因腸梗阻發(fā)生急性腹痛，此時應與常見外科急腹癥鑒別。詢問結合病史尋找腹膜外病灶。

　　四、治療

　?、?抗結核化學藥物治療

　　Ⅱ. 如有大量腹水，可適當放腹水以減輕癥狀

　　Ⅲ. 手術治療 適應癥：1并發(fā)完全性，急性腸梗阻，或有不完全性，慢性腸梗阻經(jīng)內科治療未見好轉者2 腸穿孔引起急性腹膜炎，或局限性化膿性腹膜炎經(jīng)抗生素治療未見好轉者3腸瘺經(jīng)加強營養(yǎng)與抗結核化療未能閉合者4本病診斷有困難，和腹內腫瘤或某些原因引起的急腹癥不能鑒別者，可考慮剖腹探察。