外科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2020年第54期

2020-09-02 10:02 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

問(wèn)題索引：

一、【問(wèn)題】29歲，哺乳期，右側(cè)乳房脹痛2天，發(fā)熱39℃，體格檢查：右乳房腫脹，內(nèi)象限有壓痛，有波動(dòng)感。

二、【問(wèn)題】男性，46歲，左腹股溝腫塊8年，站立時(shí)明顯，平臥后消失，有時(shí)可降入陰囊，可還納。查體：左腹股溝腫塊，拳頭大小可還納腹腔，外環(huán)容3指，壓迫內(nèi)環(huán)后腫塊不再出現(xiàn)。

具體解答：

一、【問(wèn)題】29歲，哺乳期，右側(cè)乳房脹痛2天，發(fā)熱39℃，體格檢查：右乳房腫脹，內(nèi)象限有壓痛，有波動(dòng)感。

1.首先應(yīng)該考慮什么疾病

A.乳房囊性增生

B.急性乳腺炎

C.炎性乳癌

D.肋軟骨炎

E.乳房皮膚感染

【正確答案】 B

【答案解析】根據(jù)哺乳婦女，尤其是初產(chǎn)婦、乳頭發(fā)育不良（過(guò)小或內(nèi)陷）、乳汁過(guò)多、乳管欠通暢的婦女，患乳出現(xiàn)紅、腫、痛、熱感染征象，全身感染中毒癥狀較重，應(yīng)首先考慮急性乳腺炎。若膿腫形成，有波動(dòng)感（淺表膿腫）或明顯壓痛（深處膿腫），穿刺抽出膿液，即可確定診斷。

2.根據(jù)以上情況應(yīng)該采取下列哪種措施

A.排空乳汁、消除乳汁淤積

B.局部熱敷加物理治療

C.手術(shù)切除右乳房

D.預(yù)防性應(yīng)用抗生素

E.切開(kāi)皮膚引流

【正確答案】 E

【答案解析】治療愈早，效果愈好。形成膿腫前須積極控制感染，形成膿腫后應(yīng)及早切開(kāi)引流。非手術(shù)療法：用乳罩托起乳房。暫停哺乳，以吸乳器吸盡乳汁；不要輕易斷乳，僅感染過(guò)重或有乳瘺形成方宜口服乙烯雌酚1～2mg，3次/日，共2～3日，或肌注苯甲酸雌二醇2mg，每日1次至完全斷乳。局部熱敷、理療。全身選用有效抗生素，青霉素80萬(wàn)U溶于0.5%普魯卡因20ml左右作乳房后封閉及病灶周?chē)⑸洌咳栈蚋羧?次。適當(dāng)休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。

1.該患者最可能的診斷為

A.精索鞘膜積液

B.股疝

C.腹股溝直疝

D.腹股溝斜疝

E.先天性鞘膜積液

【正確答案】 D

【答案解析】直疝和斜疝的區(qū)別主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

①發(fā)病年齡：斜疝多見(jiàn)于兒童及青壯年；直疝多見(jiàn)于老年人。

②疝突出途徑：斜疝是經(jīng)腹股溝管突出，可進(jìn)入陰囊；直疝是由直疝三角突出，不進(jìn)入陰囊。

③疝塊外形：斜疝的疝塊為橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀；直疝的疝塊為半球形，基底較寬。

④回納疝塊后壓住疝環(huán)：斜疝可不再突出；直疝的疝塊仍可突出。

⑤精索與疝囊的關(guān)系：斜疝發(fā)生時(shí)，精索在疝囊后方；直疝者精索是在疝囊的前外方。

⑥疝囊頸與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系：斜疝的疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈外側(cè)；直疝的疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)。

⑦嵌頓機(jī)會(huì)：斜疝發(fā)生疝嵌的機(jī)會(huì)較多；直疝發(fā)生嵌頓的機(jī)會(huì)極少。

2.該患者最佳手術(shù)方式為

A.疝囊高位結(jié)扎

B.緊縮內(nèi)環(huán)

C.疝前壁修補(bǔ)術(shù)

D.疝后壁修補(bǔ)術(shù)

E.疝囊高位結(jié)扎+緊縮內(nèi)環(huán)+疝后壁修補(bǔ)術(shù)

【正確答案】 E

【答案解析】修補(bǔ)前壁還是后壁要具體看是哪個(gè)壁薄弱。以下供參考

疝囊高位結(jié)扎疝修補(bǔ)術(shù)

前壁修補(bǔ)——Ferguson法

后壁修補(bǔ)——Bassini法，Halsted法、McVay法

①Ferguson法在精索淺面將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱縫合到腹股溝韌帶以增強(qiáng)腹股溝管前壁，適用于較小和腹股溝管后壁尚健全的斜疝。

②Bassini法將精索游離提起，于其深面將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱縫合到腹股溝韌帶以增強(qiáng)腹股溝管后壁，精索被移位到腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌腱膜之間，適用于較大的和腹股溝管后壁強(qiáng)度減弱的斜疝。判斷腹股溝管后壁、腹橫肌腱膜和腹橫筋膜的強(qiáng)度，可于術(shù)中用手指伸入內(nèi)環(huán)到其內(nèi)側(cè)的腹壁向體表方向頂出以體會(huì)其強(qiáng)度。該術(shù)式目前較常采用。

③Halsted法將精索游離提起，于其深面將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱縫合到腹股溝韌帶上，再將腹外斜肌腱膜上下兩葉在精索的深面對(duì)合或重疊縫合，精索被移位到皮下。此術(shù)式比Bassini法進(jìn)一步增強(qiáng)了腹股溝管的后壁。適應(yīng)證同Bassini法，但一般不適用于青少年，因精索移位于皮下可能影響它和睪丸的發(fā)育。

④McVay法用恥骨梳韌帶（Cooper韌帶）替代Bassini法中的腹股溝韌帶進(jìn)行修補(bǔ)。于腹股溝管后壁、腹股溝韌帶上緣將腹橫筋膜切開(kāi)，將其上切緣連同腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱與恥骨梳韌帶相縫恢復(fù)原有正常解剖關(guān)系。修補(bǔ)縫合部位深至恥骨上支，除增強(qiáng)腹股溝管后壁外，尚轉(zhuǎn)變了腹內(nèi)壓力的傳播方向，適用于巨大斜疝和直疝。但必須注意此術(shù)式并不兼有掩閉內(nèi)環(huán)的作用。內(nèi)環(huán)明顯擴(kuò)大者，仍應(yīng)將其修補(bǔ)或?qū)⒏箼M筋膜上切緣縫合于股鞘前壁，縮小內(nèi)環(huán)以僅能通過(guò)精索為度。此術(shù)式修補(bǔ)部位深，操作難度較高，若不注意可能損傷股血管。

3.該患者最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥

A.逆行性嵌頓

B.急性腸梗阻

C.感染性休克

D.嵌頓疝合并絞窄性腸梗阻

E.以上均不是

【正確答案】 D

【答案解析】腹股溝斜疝易發(fā)生嵌頓。

4.如上述病人，行Halsted修補(bǔ)術(shù)，精索的位置是

A.膜外斜肌腱膜下，腹內(nèi)斜肌外側(cè)

B.腹內(nèi)斜肌下，腹橫肌外

C.皮下，腹外斜肌腱膜外