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外科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2021年第04期

問(wèn)題索引:

一、真菌感染是什么?

二、艾滋病與外科是什么?

三、創(chuàng)傷的病理生理是什么?

具體解答:

一、真菌感染

【病因】

真菌通常存在于正常人的口腔、呼吸道和陰道,是典型的條件致病菌。

發(fā)生真菌感染的因素有:

①抗生素大量、持續(xù)應(yīng)用下導(dǎo)致菌群失調(diào);

②基礎(chǔ)疾病重,加上免疫抑制劑和激素的應(yīng)用;

③長(zhǎng)期留置靜脈導(dǎo)管。

【臨床表現(xiàn)】

深部念珠菌感染的臨床表現(xiàn)(抗生素?zé)o效)

在外科感染中,多見(jiàn)的是深部真菌感染。念珠菌發(fā)生率最高,其他有曲霉菌、毛霉菌、新型隱球菌。

1.消化道受累

一般癥狀 食欲減退、進(jìn)食不適或胸骨后疼痛;

口腔食管 灰白假膜附著的菌斑,形成潰瘍甚至壞死;

腸道感染 腹瀉、腹脹、黑便及偽膜性腸炎。

2. 泌尿道受累

一般癥狀 尿頻、尿急、尿痛、血尿、膿尿;

累及深部 累及腎和輸尿管可有發(fā)熱、腰痛及尿液渾濁。

3. 呼吸道

一般癥狀 咳嗽、黏液膠樣痰,可帶血絲;

支氣管鏡 可見(jiàn)黏膜菌斑。

【診斷】

在有真菌感染的致病因素下出現(xiàn)不同于一般細(xì)菌感染的臨床表現(xiàn),應(yīng)警惕有真菌感染的可能性。

血培養(yǎng)陽(yáng)性率低,尿液檢查有時(shí)可找到真菌,創(chuàng)面真菌感染可用組織活檢確診。

有大量假菌絲存在,說(shuō)明念珠菌處于致病狀態(tài)。

【預(yù)防】

預(yù)防性用藥 基礎(chǔ)病重、免疫功能低下者、長(zhǎng)期用抗生素者;

防治污染 留置導(dǎo)管者。

【治療】

一般治療 停用或更換抗生素,拔除導(dǎo)管。

抗真菌 針對(duì)不同真菌用抗真菌藥(伏立康唑、伊曲康唑等)。

清創(chuàng) 創(chuàng)面真菌感染一旦侵入組織,應(yīng)緊急廣泛清創(chuàng),并使用抗真菌藥。

二、艾滋病與外科

【病因和病理】

病原體:人類免疫缺陷病毒(HIV)

傳播途徑:性接觸、血液、母嬰、醫(yī)源性等

病理:侵犯CD4+輔助T細(xì)胞→細(xì)胞免疫↓→各種感染、腫瘤

【臨床表現(xiàn)】

全身癥狀 體重降低、發(fā)熱、無(wú)力、淋巴結(jié)腫大;

肛門直腸 肛周疣常見(jiàn)。還有肛周膿腫、肛瘺、肛裂等→便血;

結(jié)腸 條件感染病原體引發(fā)。如CMV(巨細(xì)胞病毒)→腹瀉;

闌尾 但發(fā)熱及WBC增高不常出現(xiàn);

食管 食管潰瘍→1/3可出現(xiàn)吞咽困難和胸骨后不適。

胃及小腸 潰瘍。CMV引起。

肝膽系統(tǒng) 85%同時(shí)還有乙肝。膽囊炎。

呼吸系統(tǒng) 卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎。

【診斷】

主要用血清學(xué)試驗(yàn)檢測(cè)。

臨床診斷時(shí)要重視鑒別究竟是否與AIDS相關(guān),尤其對(duì)急腹癥病人和血清學(xué)試驗(yàn)假陰性病人。

詳細(xì)詢問(wèn)發(fā)病前的病史,對(duì)現(xiàn)在病情進(jìn)行綜合分析,將有助于鑒別診斷。

【治療】

與外科相關(guān)的外科疾病仍需按外科原則處理,包括手術(shù)、放療、化療,各種感染按致病菌種類用藥。
病因治療:尚無(wú)特效藥。

【預(yù)防】

加強(qiáng)防護(hù),避免針刺傷,用一次性醫(yī)療器械。

三、創(chuàng)傷的病理生理

1.創(chuàng)傷性炎癥

開(kāi)始時(shí)間 無(wú)論創(chuàng)傷輕重,傷后數(shù)小時(shí)局部即起炎癥反應(yīng);

炎癥起源 組織斷裂、膠原纖維暴露和細(xì)胞破壞;

臨床表現(xiàn) 局部的腫脹、疼痛等;

機(jī)體影響 利:修復(fù)作用;弊:較廣泛或劇烈的創(chuàng)傷性炎癥對(duì)機(jī)體有不利影響。

2.神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的反應(yīng)

創(chuàng)傷刺激、失血、失液、精神緊張等可引起神經(jīng)-內(nèi)分泌方面的變化,激活三個(gè)系統(tǒng):

①下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸;

②交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸;

③腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)。

兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素、抗利尿激素、生長(zhǎng)激素和胰高血糖素等分泌增加。

3.重要器官的功能變化 創(chuàng)傷對(duì)心、肺、腎、肝、胃腸、腦的功能都有相應(yīng)的影響。

4.代謝變化 創(chuàng)傷后身體的體液、體內(nèi)能源、蛋白質(zhì)、血清鉀、鈣等都會(huì)起相應(yīng)變化。

5.免疫功能變化 創(chuàng)傷可引起中性粒細(xì)胞和單核一巨噬細(xì)胞的變化,并有感染因素時(shí)變化更顯著。

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