今年全國范圍內的家庭醫(yī)生重點人群簽約率要從目前的38.8%提高到60%，此番國家力推的家庭醫(yī)生政策導向，是否對互聯網醫(yī)療、醫(yī)療服務創(chuàng)新圈有新的啟發(fā)？

如何考核家庭醫(yī)生？等都是新問題，如下是詳細報道。

4月13日，全國100多位各省市基層醫(yī)療干部在國家衛(wèi)計委主任李斌的帶領下在上海召開了全國家庭醫(yī)生簽約服務現場推進會，李斌點贊并明確歡迎各地借鑒上海的“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約制度。會后，李斌主任、馬曉偉副主任與基層衛(wèi)生司李濤司長分別帶隊參觀了滬上多個社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務中心。家庭醫(yī)生，這一深有共識但挑戰(zhàn)艱巨的新醫(yī)改要素，距其理想又近了一步，而上海樣本則成為具體的落地路徑之一。

就在不久前召開的全國醫(yī)改工作電視電話會議上，李斌提到，今年全國范圍內的家庭醫(yī)生重點人群簽約率要從目前的38.8%提高到60%，而在今年3月的兩會上，政府工作報告中也首次納入了“家庭簽約服務”。

客觀而言，剛獲得衛(wèi)計委點贊的上海家庭醫(yī)生制度已走過了十年歷程，其模式能否在全國借鑒，尤其是超大城市的經驗在農村基礎醫(yī)療是否也有發(fā)展的土壤？此番國家力推的家庭醫(yī)生政策導向，是否對互聯網醫(yī)療、醫(yī)療服務創(chuàng)新圈有新的啟發(fā)？健康點就此深訪了家庭醫(yī)生的上海模式。

觸達社區(qū)末梢的家庭醫(yī)生

莘莊衛(wèi)生服務中心門診大廳顧昊醫(yī)生是上海市閔行區(qū)莘莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心（下稱莘莊中心）的一名家庭醫(yī)生，2007年在1.0版本上海醫(yī)改背景下，他從專科醫(yī)生轉行為全科醫(yī)生，加入了莘莊中心，目前與其助理、支持團隊組成家庭醫(yī)生工作站，管轄莘莊內區(qū)域兩萬余居民。

顧昊覺得2011年2.0版本上海醫(yī)改之后，他的工作量增加了，但工作的感覺越來越好，支持自己的資源也越來越多，如有護理、康復、影像等六個團隊能支持到他的工作，上級轉診與遠程會診也比過去順暢。

良好的感覺更來自于居民的認同。“今天早上有四個居民主動來簽約，而以前剛開始敲門都敲不開的情況都有，”顧醫(yī)生說。從門診情況來看，隨著對自己患者的熟悉程度增加，顧醫(yī)生過去每天早上有七、八十個患者，目前減少到五、六十個，“開藥開得多了，門診次數減少，給每位患者的時間長了，不像以前像流水化作業(yè)一樣。”

2007年至今的七年間，顧昊的薪酬翻倍，他透露說目前在閔行區(qū)如果足夠努力，家庭醫(yī)生30萬年薪并不難。不過，改革設定的薪酬結構決定了多勞才能多得，不是大鍋飯體制。此外，目前上海的家庭醫(yī)生如果是應屆規(guī)培人員，編制政策全面放開，未來還將優(yōu)先考慮公租房待遇。

顧昊所在的莘莊中心覆蓋19平方公里，服務30余萬人口，目前60歲以上老人3.8萬，0-6歲兒童兩萬。根據上海醫(yī)改決策層的最初設計，一名家庭醫(yī)生大約服務2500名居民，但在現實狀況里，家庭醫(yī)生目前的缺口還比較大。以莘莊中心為例，目前擁有80名全科醫(yī)生，其中53名為家庭醫(yī)生，對應服務莘莊53個居委會。2011年1.0版本改革期間，莘莊簽約18萬余居民，重點人群（包括60歲以上老人、慢病人群、0-6歲兒童等）簽約10萬余人。莘莊衛(wèi)生服務中心主任陳凌坦言，那時候，民眾的感受度并不高。但2.0版本“1+1+1”家庭醫(yī)生制度做得更扎實，醫(yī)生與居民一對一簽約，并逐步建立居民的全生命周期電子健康檔案（HER）。

“關鍵是簽約以后服務要跟上，否則老百姓會覺得你只是完成數量，”陳凌說。具體而言，簽約以居民手機號碼為身份識別要素，并發(fā)給簽約居民NFC健康卡。各衛(wèi)生中心設有健康自檢小屋，配備八種居民自檢設備如心電圖、血壓、血糖、身高、體重，免費對簽約居民開放，使用時居民刷卡自檢，數據實時傳送到全市聯網的基礎醫(yī)療系統內。家庭醫(yī)生則配有iPad，隨訪時取消手工填寫，取消水銀柱血壓計等傳統方式，所有真實數據直接進入EHR，避免誤差或不實記錄。醫(yī)|學教育網搜集整理“以前家庭醫(yī)生隨訪居民一年去四次就可以了，但是我們其實是要看實際效果，看居民的健康產出而不單單只是看工作過程?，F在，我們通過生產系統直接采集他們的血糖、血壓數據，用標化工作量的結果評定健康管理的效果，”陳凌說。

人員設置上，家庭醫(yī)生有醫(yī)師助理、護士配合工作；社區(qū)衛(wèi)生服務中心還設有公共衛(wèi)生醫(yī)生，可以通過后臺的疾病數據觀察，督促指導家庭醫(yī)生團隊的工作。機構布置上，居委還延伸到住宅小區(qū)，銜接到戶。居委區(qū)域范圍內另設睦鄰中心衛(wèi)生站，由社會團隊運營，豐富各區(qū)域的健康管理末梢循環(huán)。此外，校園內也配備了家庭醫(yī)生。

如何考核家庭醫(yī)生？

上海2.0基礎醫(yī)改徹底改變了基層醫(yī)療的考核路徑。陳凌說，自己每天到辦公室的第一件事就是打開電腦看數據，平時也是iPad隨帶在身。她可以通過后臺隨時調閱實時動態(tài)數據，到達每一個末梢循環(huán)，例如某一位家庭醫(yī)生針對某位患者開了哪種具體的藥。

細化到每一位家庭醫(yī)生實時動態(tài)的系統“我主要看異常值，基層就是抓落實，大數據對我們來說是一把利劍，”陳凌說。她認為，全生命周期的健康管理理念，家庭醫(yī)生是其最好的執(zhí)行者，因為他們就在居民家門口，可以像朋友一樣與居民溝通。

“利劍”的另一個效果是為中國醫(yī)療的控費難題提供了一種路徑。陳凌認為，2.0改革中施行延伸處方和長處方不僅是居民樂意選擇家庭醫(yī)生的重要因素，而且對控費也有幫助。施行長處方以后，上海居民慢病用藥從傳統的兩周可以延長到4-8周，居民往返衛(wèi)生中心的次數減少了。延伸處方之下，通過信息平臺的推送，可以把三級醫(yī)院的處方推送到社區(qū)家庭醫(yī)生的終端，后者可據此開延伸處方，用藥可直接送到居民家門口的智能藥柜里，居民在收到短信通知后直接在藥柜取藥。此外，社區(qū)醫(yī)療實行藥品零差率，而且免診療費，減少就診頻次意味著患者的醫(yī)療費用也下降了。

陳凌介紹，莘莊中心主要通過全面預算管理實現控費。全面預算管理通常是從過去幾年的工作完成情況來預測當年預算，切分到月度，甚至到周。知情人士透露，上海決策層正在進一步考慮賦予家庭醫(yī)生管費用的權力，計劃7月份出臺具體政策。政策將圍繞兩個維度，其一是純粹費用結構，其二從提高健康管理水平來設定具體指標。此外，家庭醫(yī)生可以對“1+1+1”的上級醫(yī)院費用發(fā)揮監(jiān)管作用。

“讓家庭醫(yī)生監(jiān)管費用的合理性，這樣高頻就診中騙保的情況將無處可逃。”上述知情人士說。

上海市醫(yī)改辦基衛(wèi)處的相關負責人接受健康點采訪時說，基于上海2.0改革，上海市將社區(qū)醫(yī)療考核分為六大類141個項目，涉及153項標化工作量。通過系統后臺，可以看到上海市每個社區(qū)的實時綜合評分，而且在全市范圍進行各區(qū)、各中心排名，考核主要面向各區(qū)政府，因此“每個區(qū)政府的壓力都很大”。

“這套評分標準和可視化結果出來以后，整體工作推進速度非?？臁＿@種考核方法比以往傳統的方式刺激更強烈，效果也更好。”上述負責人說。

他補充說，上海醫(yī)改的經驗是建立現代社區(qū)衛(wèi)生管理體系沒有全面預算管理不行，沒有醫(yī)療大數據和信息化的支撐不行，更不能沒有度量衡——即標化工作量的標準設定。

上海醫(yī)改設定的標化工作量，是以一個全科門診為單位，其他醫(yī)療服務所用的時間與人力與全科門診的工作量對比，例如高血壓隨訪記為三個標化工作量。“以前社區(qū)衛(wèi)生服務中心投入需要多少人員、財政投入多少都是粗放型的，現在可以根據標化工作量做精確、合理的配置。通過測算，上海目前一個家庭醫(yī)生一年最多承擔1.3萬-1.7萬個標化工作量，每個標化工作量政府給醫(yī)生的酬勞在15-17元。”上述負責人說，“財政那么大撥款，都是納稅人的錢，不能不細。”

百萬級上海居民“活檔案”

外界可能不了解，政府醫(yī)保結算年度是從每年的4月1日到下一年的3月31日為一個完整年度。截至發(fā)稿前，上海市醫(yī)改辦正在對實施2.0改革政策后的2016年度基層醫(yī)改效果進行全面評價。這也從側面證明，基礎醫(yī)改與醫(yī)?？刭M壓力密切相關。

上述基衛(wèi)處負責人告訴健康點，2.0版本的“1+1+1”政策并非主觀設計，而是事先通過樣本大數據對上海市民的真實就醫(yī)習慣進行了分析。“老百姓用了健康一卡通以后，我們發(fā)現60%的門診是60歲以上的老人，其中58%老人的就診發(fā)生在社區(qū)。而在市級醫(yī)療機構，雖然老百姓可以隨意選擇，但大數據顯示，他們去同一家醫(yī)療機構的比例接近70%，去同一家社區(qū)及醫(yī)療機構的比例超過了80%.”基于這一調查，2.0版本采用了簽約居民選擇三家不同層級的醫(yī)療機構的就醫(yī)方案。但是，“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約為居民自由選擇，政府通過長處方、延伸處方等方法來引導推動。施政者發(fā)現，上海市三級醫(yī)院中單純只是去配藥的患者比例高達20-30%，如實施社區(qū)醫(yī)療的延伸處方，則延伸一個處方就相當于下沉了一個患者。此外，上海把全市三級醫(yī)院20%的掛號量給到全市家庭醫(yī)生系統，簽約居民可以通過自己的家庭醫(yī)生獲得優(yōu)先預約權益。截至2016年底，全市后臺顯示簽約居民73.47%的就診都發(fā)生在“1+1+1”組合內。

與“1+1+1”密切相關的居民電子健康檔案（EHR）的建立對居民身份核實非常嚴格，防止重復、錯誤記錄。截至2017年3月底，上海市的整體簽約居民達160萬，全市有6000余名家庭醫(yī)生為他們服務，今年底的目標是簽約人數達250萬，2018年將從覆蓋全市重點人群向覆蓋全人群推進。

從終端上實時看到上海市家庭醫(yī)生簽約進展截至發(fā)稿前，上海市“1+1+1”家庭醫(yī)生重點人群的簽約率為37%，全人口的簽約率為7.64%，覆蓋了全市90%的社區(qū)，218家社區(qū)衛(wèi)生服務中心。2017年一季度，全市數據顯示簽約社區(qū)就診率上升，達59.37%，比2016年同期上漲1.22個百分比。上述基衛(wèi)處負責人告訴健康點記者，比簽約率更為關鍵的指標是就診頻次，2015年到2017年，全市所有簽約人群就診頻次下降了0.24次，以一季度為例，簽約居民的就診頻次下降了0.55次。醫(yī)|學教育網搜集整理“以前，我們自認為分級診療是否成功要看社區(qū)門診量，越大越好，但其實不是這樣的，”該負責人說，“還要看有沒有過度轉診或者限制轉診；要考慮是否增加了不必要的就診次數。通過大數據分析，就診頻次過高，不僅是醫(yī)生與患者的負擔，也是醫(yī)保費用的負擔。”2017年一季度就診頻次下降0.55次就意味著全市160萬簽約居民的就診頻次下降了88萬次，節(jié)約的醫(yī)保費用非常可觀。

“通過這個動態(tài)的后臺大數據可以看到，上海市民的就診行為已在悄然改變，”上述負責人說，“這是充分滿足需求以后的下降，該開的藥還是藥開足，關鍵是對醫(yī)生行為的調整同時兼顧患者需求的滿足。”

對家庭醫(yī)生的支持也推動了三醫(yī)聯動的效果，被賦能的家庭醫(yī)生與二、三級醫(yī)療機構形成了更緊密的聯系。復旦大學附屬上海市第五人民醫(yī)院是閔行區(qū)的一家三級醫(yī)療機構，其信息科主任陳巧琴告訴健康點記者，家庭醫(yī)生隊伍的壯大讓上一級的醫(yī)療機構產生了危機感，其良性結果就是她所在的醫(yī)院積極與家庭醫(yī)生溝通。該醫(yī)院不僅建立了與家庭醫(yī)生的電子轉診平臺，還自發(fā)建立了醫(yī)生轉診微信群，每日她要處理的轉診預約事宜“非常多”。

陳巧琴主任向記者展示轉診微信群的日常互動動態(tài)全樣本數據推動制度建設上海2.0版改革的起源是2015年上海市決策層設計的《推動社區(qū)衛(wèi)生服務的文件》，在此基礎上以IT為工具，模式化推進社區(qū)醫(yī)改。

時至今日，身處改革各環(huán)節(jié)的諸多人士在接受健康點采訪時，仍認為上海家庭醫(yī)生制度被國家衛(wèi)計委推為樣本學習對象的原因，在于上海市的頂層政策設計，以及實施的決心大。然而事實上，制度本身只是浮現在社區(qū)醫(yī)改的表面，其背后真正的驅動力是醫(yī)療大數據的深度應用。

“到底是政策還是技術的原因，我認為是技術在前，社會的成熟與發(fā)展從來都是技術發(fā)展推動了政策改變。首先要有技術創(chuàng)新，然后才是制度配合，令政府管理從過去粗曠型的管理向基于客觀數據為基礎的精細化管理改變。”接近上海醫(yī)改決策者的一位人士告訴健康點記者。

上海市基衛(wèi)處負責人告訴健康點，通過信息化技術積累了大量數據后形成的2.0醫(yī)改模式化推進，其特點就是同質化發(fā)展，成本低速度快，并通過參與者對于模式的認識形成了新的更先進的標準。“這不是傳統的模式，而是流程再造，提高了資源利用的性價比。”

此外，基于全人群建立的電子健康檔案具備了全樣本動態(tài)數據的條件，與抽樣數據相比，全樣本數據對問題本質的揭示精確的多。“我們的改革已經進入了大數據階段了，把復雜數據通過可視化的方法讓問題的核心自己浮現出來。”上述接近決策層人士解釋。他認為，上海的這套醫(yī)療信息化系統，與DRGs有著本質區(qū)別，前者是基于實時動態(tài)全樣本的“活的數據”。

“當我們不缺數據的時候，缺的是認識的方法，缺的是通過大數據形成的標準。”他說，“我們要研究的就是認識數據的方法，以及如何利用數據，這是最關鍵的，最后就是形成標準。”

上海2.0基礎醫(yī)改的核心就是確定了這樣的評價標準，并通過標準把過去不可比的事物變成可比。上述人士補充說，“社區(qū)衛(wèi)生工作里面，不同崗位的工作，同崗位不同的工作，或者同崗位不同的人，過去我們都強調他們的個性，而沒有挖掘他們的共性，而發(fā)現共性就是建立標準的基礎。”

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