今年全國范圍內(nèi)的家庭醫(yī)生重點人群簽約率要從目前的38.8%提高到60%，此番國家力推的家庭醫(yī)生政策導向，是否對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、醫(yī)療服務創(chuàng)新圈有新的啟發(fā)？

如何考核家庭醫(yī)生？等都是新問題，如下是詳細報道。

4月13日，全國100多位各省市基層醫(yī)療干部在國家衛(wèi)計委主任李斌的帶領下在上海召開了全國家庭醫(yī)生簽約服務現(xiàn)場推進會，李斌點贊并明確歡迎各地借鑒上海的“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約制度。會后，李斌主任、馬曉偉副主任與基層衛(wèi)生司李濤司長分別帶隊參觀了滬上多個社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務中心。家庭醫(yī)生，這一深有共識但挑戰(zhàn)艱巨的新醫(yī)改要素，距其理想又近了一步，而上海樣本則成為具體的落地路徑之一。

就在不久前召開的全國醫(yī)改工作電視電話會議上，李斌提到，今年全國范圍內(nèi)的家庭醫(yī)生重點人群簽約率要從目前的38.8%提高到60%，而在今年3月的兩會上，政府工作報告中也首次納入了“家庭簽約服務”。

客觀而言，剛獲得衛(wèi)計委點贊的上海家庭醫(yī)生制度已走過了十年歷程，其模式能否在全國借鑒，尤其是超大城市的經(jīng)驗在農(nóng)村基礎醫(yī)療是否也有發(fā)展的土壤？此番國家力推的家庭醫(yī)生政策導向，是否對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、醫(yī)療服務創(chuàng)新圈有新的啟發(fā)？健康點就此深訪了家庭醫(yī)生的上海模式。

觸達社區(qū)末梢的家庭醫(yī)生

莘莊衛(wèi)生服務中心門診大廳顧昊醫(yī)生是上海市閔行區(qū)莘莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心（下稱莘莊中心）的一名家庭醫(yī)生，2007年在1.0版本上海醫(yī)改背景下，他從專科醫(yī)生轉(zhuǎn)行為全科醫(yī)生，加入了莘莊中心，目前與其助理、支持團隊組成家庭醫(yī)生工作站，管轄莘莊內(nèi)區(qū)域兩萬余居民。

顧昊覺得2011年2.0版本上海醫(yī)改之后，他的工作量增加了，但工作的感覺越來越好，支持自己的資源也越來越多，如有護理、康復、影像等六個團隊能支持到他的工作，上級轉(zhuǎn)診與遠程會診也比過去順暢。

良好的感覺更來自于居民的認同。“今天早上有四個居民主動來簽約，而以前剛開始敲門都敲不開的情況都有，”顧醫(yī)生說。從門診情況來看，隨著對自己患者的熟悉程度增加，顧醫(yī)生過去每天早上有七、八十個患者，目前減少到五、六十個，“開藥開得多了，門診次數(shù)減少，給每位患者的時間長了，不像以前像流水化作業(yè)一樣。”

2007年至今的七年間，顧昊的薪酬翻倍，他透露說目前在閔行區(qū)如果足夠努力，家庭醫(yī)生30萬年薪并不難。不過，改革設定的薪酬結(jié)構(gòu)決定了多勞才能多得，不是大鍋飯體制。此外，目前上海的家庭醫(yī)生如果是應屆規(guī)培人員，編制政策全面放開，未來還將優(yōu)先考慮公租房待遇。

顧昊所在的莘莊中心覆蓋19平方公里，服務30余萬人口，目前60歲以上老人3.8萬，0-6歲兒童兩萬。根據(jù)上海醫(yī)改決策層的最初設計，一名家庭醫(yī)生大約服務2500名居民，但在現(xiàn)實狀況里，家庭醫(yī)生目前的缺口還比較大。以莘莊中心為例，目前擁有80名全科醫(yī)生，其中53名為家庭醫(yī)生，對應服務莘莊53個居委會。2011年1.0版本改革期間，莘莊簽約18萬余居民，重點人群（包括60歲以上老人、慢病人群、0-6歲兒童等）簽約10萬余人。莘莊衛(wèi)生服務中心主任陳凌坦言，那時候，民眾的感受度并不高。但2.0版本“1+1+1”家庭醫(yī)生制度做得更扎實，醫(yī)生與居民一對一簽約，并逐步建立居民的全生命周期電子健康檔案（HER）。

“關鍵是簽約以后服務要跟上，否則老百姓會覺得你只是完成數(shù)量，”陳凌說。具體而言，簽約以居民手機號碼為身份識別要素，并發(fā)給簽約居民NFC健康卡。各衛(wèi)生中心設有健康自檢小屋，配備八種居民自檢設備如心電圖、血壓、血糖、身高、體重，免費對簽約居民開放，使用時居民刷卡自檢，數(shù)據(jù)實時傳送到全市聯(lián)網(wǎng)的基礎醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)。家庭醫(yī)生則配有iPad，隨訪時取消手工填寫，取消水銀柱血壓計等傳統(tǒng)方式，所有真實數(shù)據(jù)直接進入EHR，避免誤差或不實記錄。醫(yī)|學教育網(wǎng)搜集整理“以前家庭醫(yī)生隨訪居民一年去四次就可以了，但是我們其實是要看實際效果，看居民的健康產(chǎn)出而不單單只是看工作過程?，F(xiàn)在，我們通過生產(chǎn)系統(tǒng)直接采集他們的血糖、血壓數(shù)據(jù)，用標化工作量的結(jié)果評定健康管理的效果，”陳凌說。

人員設置上，家庭醫(yī)生有醫(yī)師助理、護士配合工作；社區(qū)衛(wèi)生服務中心還設有公共衛(wèi)生醫(yī)生，可以通過后臺的疾病數(shù)據(jù)觀察，督促指導家庭醫(yī)生團隊的工作。機構(gòu)布置上，居委還延伸到住宅小區(qū)，銜接到戶。居委區(qū)域范圍內(nèi)另設睦鄰中心衛(wèi)生站，由社會團隊運營，豐富各區(qū)域的健康管理末梢循環(huán)。此外，校園內(nèi)也配備了家庭醫(yī)生。

如何考核家庭醫(yī)生？

上海2.0基礎醫(yī)改徹底改變了基層醫(yī)療的考核路徑。陳凌說，自己每天到辦公室的第一件事就是打開電腦看數(shù)據(jù)，平時也是iPad隨帶在身。她可以通過后臺隨時調(diào)閱實時動態(tài)數(shù)據(jù)，到達每一個末梢循環(huán)，例如某一位家庭醫(yī)生針對某位患者開了哪種具體的藥。

細化到每一位家庭醫(yī)生實時動態(tài)的系統(tǒng)“我主要看異常值，基層就是抓落實，大數(shù)據(jù)對我們來說是一把利劍，”陳凌說。她認為，全生命周期的健康管理理念，家庭醫(yī)生是其最好的執(zhí)行者，因為他們就在居民家門口，可以像朋友一樣與居民溝通。

“利劍”的另一個效果是為中國醫(yī)療的控費難題提供了一種路徑。陳凌認為，2.0改革中施行延伸處方和長處方不僅是居民樂意選擇家庭醫(yī)生的重要因素，而且對控費也有幫助。施行長處方以后，上海居民慢病用藥從傳統(tǒng)的兩周可以延長到4-8周，居民往返衛(wèi)生中心的次數(shù)減少了。延伸處方之下，通過信息平臺的推送，可以把三級醫(yī)院的處方推送到社區(qū)家庭醫(yī)生的終端，后者可據(jù)此開延伸處方，用藥可直接送到居民家門口的智能藥柜里，居民在收到短信通知后直接在藥柜取藥。此外，社區(qū)醫(yī)療實行藥品零差率，而且免診療費，減少就診頻次意味著患者的醫(yī)療費用也下降了。

陳凌介紹，莘莊中心主要通過全面預算管理實現(xiàn)控費。全面預算管理通常是從過去幾年的工作完成情況來預測當年預算，切分到月度，甚至到周。知情人士透露，上海決策層正在進一步考慮賦予家庭醫(yī)生管費用的權(quán)力，計劃7月份出臺具體政策。政策將圍繞兩個維度，其一是純粹費用結(jié)構(gòu)，其二從提高健康管理水平來設定具體指標。此外，家庭醫(yī)生可以對“1+1+1”的上級醫(yī)院費用發(fā)揮監(jiān)管作用。

“讓家庭醫(yī)生監(jiān)管費用的合理性，這樣高頻就診中騙保的情況將無處可逃。”上述知情人士說。

上海市醫(yī)改辦基衛(wèi)處的相關負責人接受健康點采訪時說，基于上海2.0改革，上海市將社區(qū)醫(yī)療考核分為六大類141個項目，涉及153項標化工作量。通過系統(tǒng)后臺，可以看到上海市每個社區(qū)的實時綜合評分，而且在全市范圍進行各區(qū)、各中心排名，考核主要面向各區(qū)政府，因此“每個區(qū)政府的壓力都很大”。

“這套評分標準和可視化結(jié)果出來以后，整體工作推進速度非常快。這種考核方法比以往傳統(tǒng)的方式刺激更強烈，效果也更好。”上述負責人說。

他補充說，上海醫(yī)改的經(jīng)驗是建立現(xiàn)代社區(qū)衛(wèi)生管理體系沒有全面預算管理不行，沒有醫(yī)療大數(shù)據(jù)和信息化的支撐不行，更不能沒有度量衡——即標化工作量的標準設定。

上海醫(yī)改設定的標化工作量，是以一個全科門診為單位，其他醫(yī)療服務所用的時間與人力與全科門診的工作量對比，例如高血壓隨訪記為三個標化工作量。“以前社區(qū)衛(wèi)生服務中心投入需要多少人員、財政投入多少都是粗放型的，現(xiàn)在可以根據(jù)標化工作量做精確、合理的配置。通過測算，上海目前一個家庭醫(yī)生一年最多承擔1.3萬-1.7萬個標化工作量，每個標化工作量政府給醫(yī)生的酬勞在15-17元。”上述負責人說，“財政那么大撥款，都是納稅人的錢，不能不細。”

百萬級上海居民“活檔案”

外界可能不了解，政府醫(yī)保結(jié)算年度是從每年的4月1日到下一年的3月31日為一個完整年度。截至發(fā)稿前，上海市醫(yī)改辦正在對實施2.0改革政策后的2016年度基層醫(yī)改效果進行全面評價。這也從側(cè)面證明，基礎醫(yī)改與醫(yī)?？刭M壓力密切相關。

上述基衛(wèi)處負責人告訴健康點，2.0版本的“1+1+1”政策并非主觀設計，而是事先通過樣本大數(shù)據(jù)對上海市民的真實就醫(yī)習慣進行了分析。“老百姓用了健康一卡通以后，我們發(fā)現(xiàn)60%的門診是60歲以上的老人，其中58%老人的就診發(fā)生在社區(qū)。而在市級醫(yī)療機構(gòu)，雖然老百姓可以隨意選擇，但大數(shù)據(jù)顯示，他們?nèi)ネ患裔t(yī)療機構(gòu)的比例接近70%，去同一家社區(qū)及醫(yī)療機構(gòu)的比例超過了80%.”基于這一調(diào)查，2.0版本采用了簽約居民選擇三家不同層級的醫(yī)療機構(gòu)的就醫(yī)方案。但是，“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約為居民自由選擇，政府通過長處方、延伸處方等方法來引導推動。施政者發(fā)現(xiàn)，上海市三級醫(yī)院中單純只是去配藥的患者比例高達20-30%，如實施社區(qū)醫(yī)療的延伸處方，則延伸一個處方就相當于下沉了一個患者。此外，上海把全市三級醫(yī)院20%的掛號量給到全市家庭醫(yī)生系統(tǒng)，簽約居民可以通過自己的家庭醫(yī)生獲得優(yōu)先預約權(quán)益。截至2016年底，全市后臺顯示簽約居民73.47%的就診都發(fā)生在“1+1+1”組合內(nèi)。

與“1+1+1”密切相關的居民電子健康檔案（EHR）的建立對居民身份核實非常嚴格，防止重復、錯誤記錄。截至2017年3月底，上海市的整體簽約居民達160萬，全市有6000余名家庭醫(yī)生為他們服務，今年底的目標是簽約人數(shù)達250萬，2018年將從覆蓋全市重點人群向覆蓋全人群推進。

從終端上實時看到上海市家庭醫(yī)生簽約進展截至發(fā)稿前，上海市“1+1+1”家庭醫(yī)生重點人群的簽約率為37%，全人口的簽約率為7.64%，覆蓋了全市90%的社區(qū)，218家社區(qū)衛(wèi)生服務中心。2017年一季度，全市數(shù)據(jù)顯示簽約社區(qū)就診率上升，達59.37%，比2016年同期上漲1.22個百分比。上述基衛(wèi)處負責人告訴健康點記者，比簽約率更為關鍵的指標是就診頻次，2015年到2017年，全市所有簽約人群就診頻次下降了0.24次，以一季度為例，簽約居民的就診頻次下降了0.55次。醫(yī)|學教育網(wǎng)搜集整理“以前，我們自認為分級診療是否成功要看社區(qū)門診量，越大越好，但其實不是這樣的，”該負責人說，“還要看有沒有過度轉(zhuǎn)診或者限制轉(zhuǎn)診；要考慮是否增加了不必要的就診次數(shù)。通過大數(shù)據(jù)分析，就診頻次過高，不僅是醫(yī)生與患者的負擔，也是醫(yī)保費用的負擔。”2017年一季度就診頻次下降0.55次就意味著全市160萬簽約居民的就診頻次下降了88萬次，節(jié)約的醫(yī)保費用非?？捎^。

“通過這個動態(tài)的后臺大數(shù)據(jù)可以看到，上海市民的就診行為已在悄然改變，”上述負責人說，“這是充分滿足需求以后的下降，該開的藥還是藥開足，關鍵是對醫(yī)生行為的調(diào)整同時兼顧患者需求的滿足。”

對家庭醫(yī)生的支持也推動了三醫(yī)聯(lián)動的效果，被賦能的家庭醫(yī)生與二、三級醫(yī)療機構(gòu)形成了更緊密的聯(lián)系。復旦大學附屬上海市第五人民醫(yī)院是閔行區(qū)的一家三級醫(yī)療機構(gòu)，其信息科主任陳巧琴告訴健康點記者，家庭醫(yī)生隊伍的壯大讓上一級的醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生了危機感，其良性結(jié)果就是她所在的醫(yī)院積極與家庭醫(yī)生溝通。該醫(yī)院不僅建立了與家庭醫(yī)生的電子轉(zhuǎn)診平臺，還自發(fā)建立了醫(yī)生轉(zhuǎn)診微信群，每日她要處理的轉(zhuǎn)診預約事宜“非常多”。

陳巧琴主任向記者展示轉(zhuǎn)診微信群的日?；觿討B(tài)全樣本數(shù)據(jù)推動制度建設上海2.0版改革的起源是2015年上海市決策層設計的《推動社區(qū)衛(wèi)生服務的文件》，在此基礎上以IT為工具，模式化推進社區(qū)醫(yī)改。

時至今日，身處改革各環(huán)節(jié)的諸多人士在接受健康點采訪時，仍認為上海家庭醫(yī)生制度被國家衛(wèi)計委推為樣本學習對象的原因，在于上海市的頂層政策設計，以及實施的決心大。然而事實上，制度本身只是浮現(xiàn)在社區(qū)醫(yī)改的表面，其背后真正的驅(qū)動力是醫(yī)療大數(shù)據(jù)的深度應用。

“到底是政策還是技術(shù)的原因，我認為是技術(shù)在前，社會的成熟與發(fā)展從來都是技術(shù)發(fā)展推動了政策改變。首先要有技術(shù)創(chuàng)新，然后才是制度配合，令政府管理從過去粗曠型的管理向基于客觀數(shù)據(jù)為基礎的精細化管理改變。”接近上海醫(yī)改決策者的一位人士告訴健康點記者。

上海市基衛(wèi)處負責人告訴健康點，通過信息化技術(shù)積累了大量數(shù)據(jù)后形成的2.0醫(yī)改模式化推進，其特點就是同質(zhì)化發(fā)展，成本低速度快，并通過參與者對于模式的認識形成了新的更先進的標準。“這不是傳統(tǒng)的模式，而是流程再造，提高了資源利用的性價比。”

此外，基于全人群建立的電子健康檔案具備了全樣本動態(tài)數(shù)據(jù)的條件，與抽樣數(shù)據(jù)相比，全樣本數(shù)據(jù)對問題本質(zhì)的揭示精確的多。“我們的改革已經(jīng)進入了大數(shù)據(jù)階段了，把復雜數(shù)據(jù)通過可視化的方法讓問題的核心自己浮現(xiàn)出來。”上述接近決策層人士解釋。他認為，上海的這套醫(yī)療信息化系統(tǒng)，與DRGs有著本質(zhì)區(qū)別，前者是基于實時動態(tài)全樣本的“活的數(shù)據(jù)”。

“當我們不缺數(shù)據(jù)的時候，缺的是認識的方法，缺的是通過大數(shù)據(jù)形成的標準。”他說，“我們要研究的就是認識數(shù)據(jù)的方法，以及如何利用數(shù)據(jù)，這是最關鍵的，最后就是形成標準。”

上海2.0基礎醫(yī)改的核心就是確定了這樣的評價標準，并通過標準把過去不可比的事物變成可比。上述人士補充說，“社區(qū)衛(wèi)生工作里面，不同崗位的工作，同崗位不同的工作，或者同崗位不同的人，過去我們都強調(diào)他們的個性，而沒有挖掘他們的共性，而發(fā)現(xiàn)共性就是建立標準的基礎。”

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